急性肺栓塞的诊治进展09PPT课件下载推荐.ppt

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成凝血块（血栓）。

u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）:

PTE和和DVT是同是同一疾病过程中两个不同阶段，一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.VTE=PTE+DVT肺栓塞病理肺栓塞病理静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症Venousthromboembolism:

DVT&

PE深静脉血栓深静脉血栓DVT肺栓塞肺栓塞PTEhttps:

/thatoriginatedinthefemoralveinoftheleg,removedfromapulmonaryarteryLargethrombusinthefemoralveinoftheleg静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换普外科大手术普外科大手术大创伤大创伤脊髓损伤脊髓损伤弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖怀孕怀孕/产前产前静脉曲张静脉曲张易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR29）膝关节镜手术膝关节镜手术中心静脉置管中心静脉置管化疗化疗慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰激素替代治疗激素替代治疗恶性肿瘤恶性肿瘤口服避孕药治疗口服避孕药治疗中风发作中风发作怀孕怀孕/产后产后既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓血栓形成倾向血栓形成倾向PE的常见症状的常见症状呼吸困难最常见，约占84%90%。

胸痛约占70%咯血约占30%惊恐约占55%咳嗽约占37%晕厥约占13%体格检查体格检查一般检查一般检查低热，约占43%呼吸频率增快，约占70%窦速，约占44%紫绀，约占19%多汗，约占11%下肢静脉紫肿低血压，少见。

提示为大块PE体格检查体格检查:

心血管系统体征心血管系统体征主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的表现。

53%有肺动脉第二音亢进。

可出现颈静脉充盈，搏动增强，是PE重要的体征，也是右心功能改变的重要窗口。

体格检查体格检查:

呼吸系统体征呼吸系统体征气管移向患侧隔肌上移病变部位叩诊浊音肺野可闻及干湿罗音血浆血浆D-二聚体的应用二聚体的应用凝血激活凝血激活凝血酶凝血酶血凝固血凝固血凝固血凝固纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白酶纤维蛋白酶血纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶解纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物包括包括D-二聚体二聚体D-D-二聚体二聚体血浆血浆D-D-二聚体的应用二聚体的应用D-Dimer的排除诊断价值的排除诊断价值血浆血浆血浆血浆D-D-二聚体检查二聚体检查二聚体检查二聚体检查小于小于小于小于500g/L500g/L，有排，有排，有排，有排除诊断的价值。

除诊断的价值。

心电图心电图EKGV1-V4的T波改变和ST段异常；

部分病人出现SIQIIITIII；

不完全的右束支传导阻滞;

肺性P波;

电轴右偏和顺钟向转位;

常见窦速。

图图12000年年8月月27日（急诊）日（急诊）ECG大致正常大致正常2000年年8月月29日（门诊）日（门诊）ECG示示IRBBBSQTV1V2T波波倒置倒置V3V4T波双向波双向血气分析BLOODGAS低氧血症、低碳酸血症、PA-aO2增大。

部分患者的血气正常。

肺血管床堵塞15%20%即可出现氧分压下降。

Alveolararterialoxygengradient148-1.2（PaCO2）-PaO2Gradient15-20isconsideredabnormal.DoneatRoomair.超声心动检查超声心动检查间接征象：

间接征象：

右室扩张为71%100%，右肺动脉内径增加72%，左室径变小38%，室间隔左移及矛盾运动42%以及肺动脉压增高等。

直接征象直接征象：

右心血栓可有两个类型：

活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。

发生PE前者98%，后者40%。

外周血管超声检查外周血管超声检查探测到较大的下肢深静脉血栓探测到较大的下肢深静脉血栓作为临床作为临床DVTDVT患者的最初检查患者的最初检查PE栓子多来自下肢深静脉，因此，静脉血栓子多来自下肢深静脉，因此，静脉血栓形成的发现能间接提示栓形成的发现能间接提示PE的可能存在。

的可能存在。

放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描作为疑有PE患者的标准筛选检查，其特异性有一定的限度，可有假阳性。

PulmonaryAngiogram肺动脉造影肺动脉造影正常肺动脉Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare:

vAnIntraluminalfillingdefectvAnAbruptterminationofabranchvessel肺动脉造影肺动脉造影X线胸片线胸片斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液、尤其以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hampton征），以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏（Westermark征）对PTE诊断有重要价值，但不特异。

（Hampton征）以胸膜为基底凸面征）以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影朝向肺门的圆形致密阴影（Westermark征）征）扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏RadiographicEponyms-HamptonsHump,WestermarksSign-HamptonsHump,WestermarksSignWestermarksSignHamptonsHump螺旋螺旋CT血管造影术血管造影术特别是电子束CT，可以直接看到肺动脉内的血栓。

表现为血管内的低密度充盈缺损。

可清晰地探测位于主、叶及段肺动脉内的栓子。

直接征象有：

半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等；

间接片象有：

主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克片、肺梗死灶、胸膜改变等。

DiagnosisSpiralCT/MultisliceAscendingAortaLtPulmonaryArteryMainPulmonaryArteryRtPulmonaryArteryDescendingAortaThrombusCTrevealingpulmonaryinfarctCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPA）被广泛应用，可以安排急诊检查被广泛应用，可以安排急诊检查能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张直接显示血管内血栓，间接显示继发效应，楔形直接显示血管内血栓，间接显示继发效应，楔形阴影或特征性的右心室改变阴影或特征性的右心室改变当排除当排除PTEPTE时可能做出其它的正确诊断时可能做出其它的正确诊断高质量高质量CTPACTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的检查阴性不进行抗凝治疗是安全的Asian/PacificIslanders（12.1M）PTE450-600,000episodes/yearinUSSteinetal:

Steinetal:

RegionalDifferencesinRatesofRegionalDifferencesinRatesofDiagnosisandMortalityofPulmonaryDiagnosisandMortalityofPulmonaryThromboembolismThromboembolism;

AJC2004;

93:

1194-1197;

1194-11972008年年ESC新版指南取消临床分型，代新版指南取消临床分型，代之以危险分层。

原因：

之以危险分层。

u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。

布和血栓量的多少不呈平行关系。

u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后或发病后30天）死亡危险程度密切相关天）死亡危险程度密切相关。

PE发生后所产生的影响及后果不但取决于发生后所产生的影响及后果不但取决于栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围，栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围，也取决于栓塞速度、基础心肺功能状态、也取决于栓塞速度、基础心肺功能状态、肺血管内皮的纤溶活性肺血管内皮的纤溶活性,被激活的血小板所被激活的血小板所释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激素样物质的情况以及患者的年龄及全身健素样物质的情况以及患者的年龄及全身健康状况等。

康状况等。

2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：

低血压定义：

收缩压低血压定义：

收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。

所致低血压。

2008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术（15%）中危中危+（3-15）+住院治疗住院治疗+低危低危（180mmHg）u晚期肝病晚期肝病u感染性心内膜炎感染性心内膜炎u活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡抗凝治疗抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。

再发栓塞事件。

u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。

死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。

抗凝治疗抗凝治疗u怀怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者等等待待进进一一步步确确诊诊过过程程中中即即应应开开始始抗凝治疗。

抗凝治疗。

u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。

高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。

u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。

中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。

u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：

普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝药：

普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：

华法林、口服抗凝药：

华法林、利伐沙班（近期上市）利伐沙班（近期上市）。

u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。

阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。

抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目