急性心力衰竭诊治进展-阜外心血管病医院-张健PPT资料.pptx

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进行性加重的呼吸困难或水肿；

也可以是在数如：

也可以是在数小时或数分钟内加重的小时或数分钟内加重的HFHF，如：

，如：

AMIAMI时；

患者的症状时；

患者的症状是一个谱样的变化，从严重呼吸困难、危及生命的是一个谱样的变化，从严重呼吸困难、危及生命的肺水肿和肺水肿和/或心原性休克或心原性休克ESC-ESC-六种临床情况六种临床情况六种临床情况六种临床情况（2008）（2008）1.1.慢性心衰恶化或慢性心衰恶化或慢性心衰恶化或慢性心衰恶化或失代偿失代偿失代偿失代偿2.2.肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿3.3.高血压心力衰竭高血压心力衰竭高血压心力衰竭高血压心力衰竭4.4.心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克5.5.孤立性右心衰孤立性右心衰孤立性右心衰孤立性右心衰6.6.ACSandHF,ACSandHF,各各各各组间的重叠组间的重叠组间的重叠组间的重叠导致迅导致迅速恶化速恶化的原因的原因导致逐导致逐渐加重渐加重的原因的原因AHFAHF的基本评估和监测的基本评估和监测对于发生对于发生AHFAHF的患者首先要同时评估三个问题的患者首先要同时评估三个问题1.1.患者是否患有患者是否患有HFHF？

或有其他原因导致的症状或体？

或有其他原因导致的症状或体征，如：

慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？

征，如：

2.2.如果患者是如果患者是HFHF，是否症状来的突然，而需要紧急，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：

心律失常或处置，如：

心律失常或ACSACS？

3.3.是否危及患者生命的低氧血症和是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）重要脏器低灌注（心、脑、肾）急性心力衰竭的治疗治疗目标：

治疗目标：

纠正缺纠正缺OO22维持维持BPBP和组织灌注和组织灌注降低降低PCWPPCWP减轻肺水肿减轻肺水肿增加增加SVSV改善动脉供血改善动脉供血治疗原则：

治疗原则：

利尿、扩血管、强心、防治心律失常利尿、扩血管、强心、防治心律失常ZJ同时同时评估评估立即立即处理处理AHFS治疗路线草图治疗路线草图抗心力衰竭新药抗心力衰竭新药重组人脑利钠肽（重组人脑利钠肽（重组人脑利钠肽（重组人脑利钠肽（rhBNPrhBNPrhBNPrhBNP）奈西立肽（奈西立肽（奈西立肽（奈西立肽（NesiritideNesiritideNesiritideNesiritide）心活素（国产）心活素（国产）心活素（国产）心活素（国产）内皮素受体阻滞剂内皮素受体阻滞剂内皮素受体阻滞剂内皮素受体阻滞剂TezosentanTezosentanTezosentanTezosentan血管加压素受体拮抗剂血管加压素受体拮抗剂血管加压素受体拮抗剂血管加压素受体拮抗剂托伐普坦（托伐普坦（托伐普坦（托伐普坦（TolvaptanTolvaptanTolvaptanTolvaptan）钙增敏剂钙增敏剂钙增敏剂钙增敏剂左西孟旦（左西孟旦（左西孟旦（左西孟旦（LevosimendanLevosimendanLevosimendanLevosimendan）肾素抑制剂肾素抑制剂肾素抑制剂肾素抑制剂阿利吉仑阿利吉仑阿利吉仑阿利吉仑（Aliskiren）（Aliskiren）（Aliskiren）（Aliskiren）他汀类药物他汀类药物他汀类药物他汀类药物BNPBNP的药理作用的药理作用的药理作用的药理作用BNP后负荷后负荷利尿利尿醛固酮醛固酮PCWPPCWP利钠利钠前负荷前负荷呼吸困难呼吸困难内皮素内皮素ZJPharmacokineticsofNesiritideIR-hBNP（nmol/L）05101520253035020406080100120140160180Time（min）IntravenousSubcutaneousClemensLE,etal.JPharmacolExpTher1998;

287:

67-71ZJ左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：

机制有以下三点：

（11）钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主）（22）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用（33）血管扩张作用）血管扩张作用钾通道开放钾通道开放特点特点:

增加心肌收缩力增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能能够改善心肌的舒张功能新的正性肌力药新的正性肌力药-左西孟坦左西孟坦ZJLIDOLIDO研究研究（Lancet,2002）（Lancet,2002）：

用于严重用于严重AHF/DCHFAHF/DCHF，改善，改善血液动力学效果明显优于血液动力学效果明显优于DOBDOB，66月死亡率降低月死亡率降低（p0.01）（p0.01）RUSSLANRUSSLAN研究研究（EHJ,2002）:

（EHJ,2002）:

用于用于AMIAMI后后AHFAHF,比较安慰剂比较安慰剂第第1414天天/半年死亡率下降半年死亡率下降（p0.01）（p0.01）围术期低心排围术期低心排（IntAnesResJ,2007）:

（IntAnesResJ,2007）:

用于用于CABGCABG术前术前EF30%EF30%者者,比米力侬维持比米力侬维持COCO更好更好改善右心改善右心Sys/DydSys/Dyd功能功能（IntJClic,2008）:

（IntJClic,2008）:

用于用于AHFAHF有右有右心衰者心衰者,组织多谱勒组织多谱勒/SPAP/SPAP测量测量,改善右心功能改善右心功能新的正性肌力药新的正性肌力药-左西孟坦左西孟坦ZJ导管组用药前后导管组用药前后PCWP的变化的变化（n=78）导管组用药前后导管组用药前后CI的变化的变化（n=78）根据病因根据病因-个体化治疗个体化治疗-静脉注射静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性AHFAHF缺血性心脏病缺血性心脏病急性失代偿急性失代偿慢性心衰慢性心衰缺血发作缺血发作ZJ根据病因根据病因-个体化治疗个体化治疗-静脉注射静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性AHFAHF男性，男性，7474岁。

岁。

陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死77年（下壁和前间壁）。

年（下壁和前间壁）。

近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCGUCG：

LA54mmLA54mm、LV67mmLV67mm、LVEF38%LVEF38%诊断：

缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，诊断：

缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，心脏扩大，心功能心脏扩大，心功能IVIV级。

级。

常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。

转。

血压血压120/80mmHg120/80mmHg；

心率；

心率8080次次/分，律齐分，律齐ZJ根据病因根据病因-个体化治疗举例个体化治疗举例-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF病情变化：

病情变化：

入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；

端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；

BP145/65mmHgBP145/65mmHg，HR96HR96次次/分；

分；

ECGECG：

VV55-V-V66，II、aVLaVL导联导联STST段显著下移；

段显著下移；

胸片示严重肺淤血胸片示严重肺淤血ZJ常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解在在在在15151515分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔洛尔洛尔洛尔15mg15mg15mg15mg；

结果：

患者心率逐渐下降到结果：

患者心率逐渐下降到70707070次次次次/分左右，血压降分左右，血压降分左右，血压降分左右，血压降至至至至105/65mmHg105/65mmHg105/65mmHg105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部，呼吸困难等症状明显缓解，肺部，呼吸困难等症状明显缓解，肺部，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少；

湿罗音明显减少；

ECGECGECGECG示示示示VVVV5555-V-V-V-V6666，IIII、aVLaVLaVLaVL导联导联导联导联STSTSTST段回复到等电位线段回复到等电位线段回复到等电位线段回复到等电位线24242424小小小小时后胸片示肺淤血明显减轻。

时后胸片示肺淤血明显减轻。

之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在60606060次次次次/分，心衰未加重，病情稳定。

分，心衰未加重，病情稳定。

抢救和转归抢救和转归ZJ静脉注射静脉注射-B抢救缺血性抢救缺血性AHF举例举例图图1、缺血发作心衰急性失代偿、缺血发作心衰急性失代偿ZJ静脉注射静脉注射-B抢救缺血性抢救缺血性AHF举例举例图图2、经静脉注射倍他受体、经静脉注射倍他受体阻滞剂后症状缓解阻滞剂后症状缓解ZJ心室辅助装置心室辅助装置BVS5000ECMOIABPECMO+IABP优点优点缺点缺点IABP搏动性血流搏动性血流辅助流量有限辅助流量有限ECMO辅助流量充足辅助流量充足恒流状态，组织灌注差恒流状态，组织灌注差ECMO+IABP搏动性血流搏动性血流充足辅助流量充足辅助流量心脏充分卸负荷心脏充分卸负荷理想的组织灌注理想的组织灌注临床结果满意临床结果满意ZJZJthecontinuous-flowHeartMateIINovacorNovacor左心辅助循环示意图左心辅助循环示意图ZJ溶血实验台溶血实验台动物试验动物试验中检所检验文件中检所检验文件FH血泵设计血泵设计体外实验台体外实验台阜外医院自主知识产权的心脏辅助泵FW-II型轴流泵II期临床试验国内首个具有自主知识产权的人工心脏血泵应用于临床n应用于急性心肌梗死泵衰竭患者多学科协作综合治疗理念的建立多学科协作综合治疗理念的建立Thankyou!