地高辛的临床应用PPT格式课件下载.ppt

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地高辛是正性肌力药中惟一地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加病死率的药物。

的长期治疗不增加病死率的药物。

与医师的传与医师的传统观念相反，地高辛应用安全、耐受性良好。

统观念相反，地高辛应用安全、耐受性良好。

01234Na+Ca2+K+K+正常心正常心肌电生肌电生理理NaNa+KK+NaNa-K-K-ATP-ATP酶酶EXCHANGESITENa+,K+ATP酶酶Ca2+Na+K+Na+Ca2+地高辛地高辛地高辛作用机制地高辛作用机制洋地黄制剂的作用机制洋地黄制剂的作用机制v洋洋地地黄黄通通过过抑抑制制心心肌肌细细胞胞膜膜NaNaKKATPATP酶酶，使使细细胞胞内内NaNa水水平平升升高高，促促进进NaNaCaCa22交交换换，细细胞胞内内CaCa22水水平平提提高高，从从而而发发挥挥正正性性肌肌力力作作用用。

此此外外，肾肾脏脏的的NaNaKKATPATP酶酶受受抑抑，可可减减少少肾肾小小管管对对钠钠的的重重吸吸收收，增增加加钠钠向向远远曲曲小小管管的的转转移移，增增加加尿尿量量，并并导导致致肾肾脏脏分分泌泌肾肾素素减减少少。

这这些些研研究究结结果果引引出出了了一一个个假假说说，即即洋洋地地黄黄对对心心力力衰衰竭竭并并非非作作为为正正性性肌肌力力药药物物，而而主主要要是是通通过过降降低低神神经经内内分分泌泌系系统统的的活活性性起起到治疗作用。

到治疗作用。

v变力效应：

变力效应：

洋地黄治疗充血性心力衰竭的基本洋地黄治疗充血性心力衰竭的基本作用是增加心肌收缩力。

洋地黄是通过对心肌作用是增加心肌收缩力。

洋地黄是通过对心肌细胞膜上的细胞膜上的NaNaKKATPATP酶酶的抑制作用，使内的抑制作用，使内流的流的CaCa22增多，产生正性心肌收缩力作用。

洋增多，产生正性心肌收缩力作用。

洋地黄治疗心衰时，因增加心排出量，可消除交地黄治疗心衰时，因增加心排出量，可消除交感神经作用，间接使体循环阻力下降，从而抵感神经作用，间接使体循环阻力下降，从而抵消该药的直接血管收缩作用。

洋地黄的正性收消该药的直接血管收缩作用。

洋地黄的正性收缩作用可使心肌耗氧量增加，但它可间接地使缩作用可使心肌耗氧量增加，但它可间接地使心室腔缩小，室壁张力下降，则心肌耗氧量降心室腔缩小，室壁张力下降，则心肌耗氧量降低，从而抵消前者的耗氧量增加。

低，从而抵消前者的耗氧量增加。

地高辛的药理学效应地高辛的药理学效应血流动力学效应：

血流动力学效应：

在正常个体，地高辛明显增在正常个体，地高辛明显增强心肌收缩力，心输出量并无改变。

原因可能强心肌收缩力，心输出量并无改变。

原因可能与全身血管阻力同时升高有关。

在收缩功能降与全身血管阻力同时升高有关。

在收缩功能降低和中心静脉压异常的窦性心律患者，地高辛低和中心静脉压异常的窦性心律患者，地高辛可以提高左心室射血分数（可以提高左心室射血分数（LVEF），降低肺毛），降低肺毛细血管楔压，增加静息和运动时的心输出量。

细血管楔压，增加静息和运动时的心输出量。

在在CHF患者，应用利尿剂和血管扩张剂使血流患者，应用利尿剂和血管扩张剂使血流动力学稳定后，静脉注射地高辛不改善肺毛细动力学稳定后，静脉注射地高辛不改善肺毛细血管楔压和心输出量，但长期服用却能起到改血管楔压和心输出量，但长期服用却能起到改善血流动力学的效果。

善血流动力学的效果。

神经内分泌效应：

地高辛治疗地高辛治疗CHF的有益效应还与其能够调节的有益效应还与其能够调节神经内分泌异常有关。

低排量神经内分泌异常有关。

低排量CHF患者，常常存在颈动脉窦压患者，常常存在颈动脉窦压力感受器敏感性下降。

地高辛可以提高压力感受器的敏感性，力感受器敏感性下降。

地高辛可以提高压力感受器的敏感性，降低交感神经活性，增加迷走神经张力，抑制窦房结功能和减降低交感神经活性，增加迷走神经张力，抑制窦房结功能和减慢房室结传导。

地高辛可直接抑制交感神经系统，在所有能够慢房室结传导。

地高辛可直接抑制交感神经系统，在所有能够增强心肌收缩力的药物中（多巴胺、多巴酚丁胺、增强心肌收缩力的药物中（多巴胺、多巴酚丁胺、2受体激动受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、地高辛），只有地高辛具有这一作用。

剂、磷酸二酯酶抑制剂、地高辛），只有地高辛具有这一作用。

此外，治疗剂量的地高辛还可降低循环中的血管紧张素浓度和此外，治疗剂量的地高辛还可降低循环中的血管紧张素浓度和血浆肾素活性，阻止醛固酮的致血管、心肌纤维化效应。

地高血浆肾素活性，阻止醛固酮的致血管、心肌纤维化效应。

地高辛的上述作用通常呈剂量相关性，表现为小剂量时对心肌收缩辛的上述作用通常呈剂量相关性，表现为小剂量时对心肌收缩力或血流动力学无影响，但明显降低心脏去甲肾上腺素的释放；

力或血流动力学无影响，但明显降低心脏去甲肾上腺素的释放；

治疗范围内剂量逐渐增加时，血流动力学明显改善，神经内分治疗范围内剂量逐渐增加时，血流动力学明显改善，神经内分泌过程无进一步改变。

泌过程无进一步改变。

地高辛的药理学效应地高辛的药理学效应地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用v血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素v周围神经系统活性周围神经系统活性vRAS活性活性v迷走神经张力迷走神经张力v促使动脉减压反射正常促使动脉减压反射正常v心房利钠肽的分泌心房利钠肽的分泌地高辛的药理学效应地高辛的药理学效应变时效应变时效应：

治疗剂量的地高辛对心房肌具有明显治疗剂量的地高辛对心房肌具有明显的副交感效应，表现为传导减慢，房室结不应期延的副交感效应，表现为传导减慢，房室结不应期延长，但不影响浦肯野传导系统。

地高辛中毒可以导长，但不影响浦肯野传导系统。

地高辛中毒可以导致致命的心律失常（浦肯野传导系统自律性增加，致致命的心律失常（浦肯野传导系统自律性增加，是强心苷中毒引起心律失常的机制。

是强心苷中毒引起心律失常的机制。

）发生，但）发生，但无心肌缺血时，治疗剂量的地高辛并不增加心律无心肌缺血时，治疗剂量的地高辛并不增加心律失常的可能性。

失常的可能性。

地高辛的药代动力学地高辛的药代动力学v口服地高辛口服地高辛13h，片剂的吸收率为，片剂的吸收率为60%80%，胶囊制剂的吸收率可达胶囊制剂的吸收率可达90%以上。

吸收的地高辛以上。

吸收的地高辛68h后分布于全身组织。

在一些患者，口服地高后分布于全身组织。

在一些患者，口服地高辛可部分被肠道细菌灭活，因此某些抗生素能够辛可部分被肠道细菌灭活，因此某些抗生素能够加速地高辛的吸收。

地高辛大约有加速地高辛的吸收。

地高辛大约有16%被分解代被分解代谢，其余则以原形自尿液中排出。

肾功能正常者，谢，其余则以原形自尿液中排出。

肾功能正常者，地高辛的半衰期为地高辛的半衰期为3648h；

肾功能不全者的半衰；

肾功能不全者的半衰期为期为3.55天。

血液交换、腹膜透析、血液透析或天。

血液交换、腹膜透析、血液透析或体外循环不能清除体内的地高辛。

肾功能正常患体外循环不能清除体内的地高辛。

肾功能正常患者，地高辛仅维持量法每日口服大约者，地高辛仅维持量法每日口服大约7天即可达到天即可达到稳定的血药浓度。

稳定的血药浓度。

心收缩力心收缩力心输出量心输出量心排空能力心排空能力左心衰竭左心衰竭肺循环瘀血肺循环瘀血回心血量回心血量静脉压（肺动脉）静脉压（肺动脉）肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留（咳嗽、咳血、（咳嗽、咳血、呼吸困难）呼吸困难）右心衰竭右心衰竭体循环瘀血体循环瘀血（颈静脉怒张、肝脾肿大、（颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、胸腹水）下肢水肿、胸腹水）心衰（强心苷）心衰（强心苷）地高辛的临床应用地高辛的临床应用v窦性心律的收缩功能不全性窦性心律的收缩功能不全性CHF患者患者，地高辛停，地高辛停用后，用后，LVEF降低，运动耐量下降，心率和舒张压降低，运动耐量下降，心率和舒张压升高。

证实了地高辛在控制此类患者症状方面的升高。

证实了地高辛在控制此类患者症状方面的重要性。

有关地高辛对死亡率的影响来自重要性。

有关地高辛对死亡率的影响来自DIG试试验（有关地高辛应用最大的随机、安慰剂对照临验（有关地高辛应用最大的随机、安慰剂对照临床试验）。

试验结果表明地高辛不减少总死亡率，床试验）。

试验结果表明地高辛不减少总死亡率，但可明显减少总住院率和因心力衰竭恶化而导致但可明显减少总住院率和因心力衰竭恶化而导致的住院率（的住院率（P0.001），提示长期小剂量服用地），提示长期小剂量服用地高辛对高辛对HF患者的死亡影响为中性。

患者的死亡影响为中性。

地高辛的临床应用地高辛的临床应用v舒张功能不全性心力衰竭（舒张功能不全性心力衰竭（LVEF0.45）DIG副试验中，纳入近副试验中，纳入近1000例舒张功能不全性心力衰例舒张功能不全性心力衰竭患者。

结果表明，地高辛可以减少心力衰竭恶竭患者。

结果表明，地高辛可以减少心力衰竭恶化的发生率，但对病死率无影响。

化的发生率，但对病死率无影响。

地高辛的临床应用地高辛的临床应用vAF：

地高辛因其价廉、良好的耐受性和易于监测血药浓度地高辛因其价廉、良好的耐受性和易于监测血药浓度而成为而成为AF室率控制策略的重要药物。

但在交感活性明显升室率控制策略的重要药物。

但在交感活性明显升高的患者，如运动、失代偿性高的患者，如运动、失代偿性CHF或输注多巴胺、多巴酚或输注多巴胺、多巴酚丁胺时，单靠地高辛不足以满意地控制心室率，除非使用丁胺时，单靠地高辛不足以满意地控制心室率，除非使用中毒剂量。

目前倡导应用中毒剂量。

目前倡导应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率，但所用剂量常常伴有较大的副作用。

对抗剂控制心室率，但所用剂量常常伴有较大的副作用。

对于伴于伴AF的收缩功能不全性的收缩功能不全性CHF患者，患者，控制心室率控制心室率的最佳药的最佳药物联合为地高辛和物联合为地高辛和受体阻滞剂；

而对舒张功能不全性心力受体阻滞剂；

而对舒张功能不全性心力衰竭患者，地高辛和硫氮卓酮或维拉帕米联合较为合适。

衰竭患者，地高辛和硫氮卓酮或维拉帕米联合较为合适。

在在AF的的节律控制节律控制方面，虽然地高辛似乎无效，但可降低交方面，虽然地高辛似乎无效，但可降低交感型阵发性感型阵发性AF的发作频率。

此外，地高辛不适用于多灶性的发作频率。

此外，地高辛不适用于多灶性房性心动过速患者。

房性心动过速患者。

尽管尽管受体阻滞剂对于控制运动时心受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效，然而地高辛更适宜用于心力衰室率的增加可能较为有效，然而地高辛更适宜用于心力