微生物检验在儿科临床的应用PPT资料.ppt

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细菌耐药性的产生机制细菌耐药性的产生机制分子遗传机制生化机制细菌耐药的遗传性变异是细菌耐药的遗传性变异是基因结构发生改变。

结构改变基因结构发生改变。

结构改变主要通过主要通过基因突变基因突变和和基因的转基因的转移与重组移与重组。

分子遗传机制：

一、细菌的抗菌药物作用靶位的改变一、细菌的抗菌药物作用靶位的改变二、细菌产生灭活酶（水解酶或修饰二、细菌产生灭活酶（水解酶或修饰酶）酶）三、药物累计不足三、药物累计不足生化机制：

生化机制：

细菌产生诱导酶对抗生素的细菌产生诱导酶对抗生素的作用靶位进行化学修饰作用靶位进行化学修饰基因突变造成靶位变异使抗基因突变造成靶位变异使抗菌药物不易或不能与靶位结合菌药物不易或不能与靶位结合一、抗菌药物作用靶位的改变一、抗菌药物作用靶位的改变产生耐药产生耐药细细菌菌的的生生理理功功能能正正常常青霉素结合蛋白的改变青霉素结合蛋白的改变核糖体靶位酶亲和力的下降核糖体靶位酶亲和力的下降:

导致细菌对氨基糖苷类、磺胺类、红霉素类、四环素类、氟喹诺酮类抗菌药物耐药。

型拓扑异构酶或型拓扑异构酶或DNADNA解旋酶的改变解旋酶的改变:

导致金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠杆菌科细菌和假单胞菌等对氟喹诺酮类抗生素耐药。

二氢叶酸代谢酶的改变：

细菌改变二氢叶酸合成酶构型，可使该酶与磺胺类抗菌药物的亲和力大为降低，导致细菌对磺胺药耐药。

肠球菌对万古霉素的耐药机制：

主要是其作用靶位，细胞壁五肽末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸突变为D-丙氨酰-D乳酸或D-丙氨酸而导致耐药。

PBP：

是是内酰胺类抗生素的作用靶位蛋白内酰胺类抗生素的作用靶位蛋白具有转肽酶或羧肽酶活性具有转肽酶或羧肽酶活性位于细胞膜上，参与细胞壁合成位于细胞膜上，参与细胞壁合成在正常情况下：

在正常情况下：

内酰胺类抗生素与内酰胺类抗生素与PBPPBP结合，可干扰细菌肽聚糖结合，可干扰细菌肽聚糖的正常合成。

的正常合成。

在异常情况下：

当某些细菌获得外源性当某些细菌获得外源性DNADNA时，编码产生新的低亲和时，编码产生新的低亲和力的力的PBPPBP或或PBPPBP本身发生修饰改变，对抗菌药物亲和力降低，从而本身发生修饰改变，对抗菌药物亲和力降低，从而导致该细菌对导致该细菌对内酰胺类抗生素产生耐药。

内酰胺类抗生素产生耐药。

如：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌如：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌:

（MRSA）产生一种新的低分子量的产生一种新的低分子量的PBP2aPBP2a，当有，当有内酰胺类抗生素存在时，内酰胺类抗生素存在时，细菌表面细菌表面55种正常的种正常的PBPPBP被抑制，不能发挥正常生理功能，而被抑制，不能发挥正常生理功能，而PBP2aPBP2a不被抑不被抑制，可作为转肽酶完成细胞壁的合成，使制，可作为转肽酶完成细胞壁的合成，使MRSAMRSA对所有对所有内酰胺类抗生内酰胺类抗生素产生耐药。

素产生耐药。

例如：

青霉素结合蛋白（例如：

青霉素结合蛋白（PBP）的改变的改变内酰胺酶内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶红霉素酯化酶红霉素酯化酶二、二、细菌产生的灭活酶（水解酶或修饰酶）细菌产生的灭活酶（水解酶或修饰酶）内酰胺酶内酰胺酶:

细菌产生的以细菌产生的以内酰胺类抗菌药内酰胺类抗菌药物为水解产物的多种不同类型的降解酶，可使物为水解产物的多种不同类型的降解酶，可使内酰胺键断裂造成内酰胺键断裂造成内酰胺类药物失去活性。

内酰胺类药物失去活性。

目前已知的目前已知的内酰胺酶有内酰胺酶有200200多种。

多种。

内酰胺酶类抗菌药物内酰胺酶类抗菌药物:

包括青霉素与头孢菌素包括青霉素与头孢菌素类等类等,为临床最常用的抗菌药物之一。

这类药物为临床最常用的抗菌药物之一。

这类药物的化学结构中均有的化学结构中均有内酰胺环内酰胺环,可抑制细菌细可抑制细菌细胞壁的合成胞壁的合成,此环与他们的抗菌作用密切相关此环与他们的抗菌作用密切相关,当当环被打开环被打开,则抗菌活性消失。

则抗菌活性消失。

内酰胺酶的分类功能分类（Bush）结构分类（Ambler）作用底物酶抑制剂EDTA名称（代表酶）1C头孢菌素-头孢菌素酶（G杆菌的AmpC酶）2aA青霉素+-青霉素酶（G球菌的青霉素酶）2bA青霉素；

一、二代头孢菌素+-广谱酶（TEM-1,TEM-2,SHV-1）2beA青霉素；

一、二、三代头孢菌素；

单环类+-超广谱酶（TEM-3至TEM-26;

SHV-3至SHV-5）2brA青霉素+/-耐酶抑制剂酶（TEM-30至TEM-36）2cA青霉素；

羧苄西林+-羧苄西林酶（PSE-1,PSE-3,PSE-4）2dD青霉素；

苯唑西林+/-苯唑西林酶（OXA-1至OXA-27,PSE-4）2eA头孢菌素+-普通变形杆菌的可诱导的头孢菌素酶2fA青霉素；

头孢菌素；

碳青霉烯类+-非金属碳青霉烯酶（阴沟杆菌的NMC-A,粘质沙雷菌的Sme-1）3A绝大多数内酰胺类，包括碳青霉烯类-+金属酶（铜绿假单胞菌的IMP-1,VIM-1）4B青霉素-洋葱伯克霍尔德菌的青霉素酶超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）主要由大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的广谱酶TEM-1、TEM-2和SHV-1突变形成。

使细菌的耐药谱从青霉素和一、二代头孢菌素扩大到青霉素和一、二、三代头孢菌素及单环类，但对头霉素、碳青酶烯类及酶抑制剂敏感。

AmpCAmpC酶酶为染色体介导的头孢菌素酶，几乎所有肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌都产生此酶。

当此酶大量表达时，可导致细菌对除第四代头孢菌素、碳青酶烯类之外的所有内酰胺类抗生素耐药。

且对内酰胺酶抑制剂及EDTA均不敏感。

金属金属内酰胺酶内酰胺酶是一群能水解碳青酶烯类抗生素的酶，能被金属螯合剂螯合，不被酶抑制剂抑制。

到目前为止至少发现了28种。

药物吸收减少药物吸收减少由于细胞壁的有效屏障或细胞膜通透性的改变，阻止药物吸收，使抗生素无法进入体内发挥作用主动外排泵作用主动外排泵作用在某些细菌外膜上存在特殊的能量依赖性的药物泵系统，能将进入菌体内的药物不断泵出，使菌体内的药物浓度不足以发挥抗菌作用而导致耐药三、药物累计不足细菌名称抗菌药物主要耐药机制葡萄球菌青霉素产生内酰胺酶耐酶青霉素青霉素结合蛋白改变氟喹诺酮类DNA解旋酶、药物外排泵红霉素核糖体保护蛋白的产生肺炎链球菌内酰胺类青霉素结合蛋白改变红霉素核糖体保护蛋白的产生肠球菌内酰胺类青霉素结合蛋白改变氨基糖苷类钝化酶糖肽类结合蛋白改变流感嗜血杆菌淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌青霉素产生内酰胺酶氯霉素乙酰转移酶肠杆菌科细菌内酰胺类产生内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶氟喹诺酮类DNA解旋酶、药物外排泵铜绿假单胞菌内酰胺类内酰胺酶、外膜通透性改变氨基糖苷类钝化酶氟喹诺酮类DNA解旋酶、药物外排泵、外膜通透性改变磺胺类双氢叶酸合成酶改变临床常见细菌对常见抗菌药物的主要耐药机制临床常见细菌对常见抗菌药物的主要耐药机制供临床选择治疗药物疗效差，考虑更换抗菌药了解病原菌耐药性的变迁评价新药抗菌谱及抗菌活性抗菌谱有助于某些菌种鉴定药敏试验的目的药敏试验的目的细菌耐药性监测细菌耐药性监测以临床细菌标本的药敏试验为基以临床细菌标本的药敏试验为基础，分析所在医院或地区常见病原菌础，分析所在医院或地区常见病原菌耐药性的变迁。

耐药性的变迁。

2008年我院细菌耐药性监测药名头孢唑啉头孢他啶头孢噻肟青霉素头孢曲松名次11234药名G肠杆菌（24株）耐药率名次头孢呋辛95.8（23）1头孢曲松95.8（23）1头孢他啶62.5（15）2氨苄西林/舒巴坦62.5（15）2哌拉西林/他唑巴坦25.0（6）3环丙沙星25.0（6）3头孢吡肟16.7（4）4丁胺卡那12.5（3）5头孢哌/舒巴坦4.2

（1）6亚安培南4.2

（1）6药名G球菌（13株）耐药率名次青霉素G76.9（10）1红霉素76.9（10）1苯唑西林61.5（8）2环丙沙星46.2（6）3庆大霉素38.5（5）4洛美沙星38.5（5）4万古霉素15.4

（2）52008年年7-9月月G-杆菌耐药率杆菌耐药率2008年抗生素使用排名年抗生素使用排名2008年年1-6月月G+球菌耐药率球菌耐药率药名G肠杆（22株）耐药率名次头孢唑啉90.1（20）1哌拉西林86.4（19）2阿莫西林/棒酸77.3（17）3氨苄西林63.6（14）4庆大霉素54.5（12）5亚胺培南45.4（10）6环丙沙星36.4（8）72008年年1-6月月G-杆菌耐药率杆菌耐药率2008年年10-12月细菌耐药性监测月细菌耐药性监测药名G肠杆菌（19株）耐药率名次头孢呋辛78.9（15）1头孢曲松73.7（14）1头孢他啶57.9（11）2氨苄西林/舒巴坦36.8（7）2头孢吡肟21.1（4）3哌拉西林/他唑巴坦15.8（3）3环丙沙星15.8（3）4头孢哌酮/舒巴坦10.5

（2）5丁胺卡那5.3

（1）6亚安培南5.3

（1）6培养出的细菌数量（株）来源科室肺炎克雷伯菌9新生儿科8株；

产一科1株大肠埃希菌6新生儿科6株铜绿假单胞菌1新生儿科1株阴沟杆菌2新生儿科2株克吕沃尔菌1新生儿科1株金黄色葡萄球菌2产一科2株表皮葡萄球菌2新生儿1株；

产一科1株注：

注：

超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）检测）检测19株株G肠杆菌，肠杆菌，14株阳性，阳性率为株阳性，阳性率为73.7。

培养出的细菌种类培养出的细菌种类特殊细菌的耐药菌株检测试验特殊细菌的耐药菌株检测试验耐甲氧西林葡萄球菌检测耐甲氧西林葡萄球菌检测1超广谱超广谱内酰胺酶检测内酰胺酶检测2AmpC酶的检测酶的检测3耐万古霉素肠球菌检测耐万古霉素肠球菌检测41.耐甲氧西林葡萄球菌检测耐甲氧西林葡萄球菌检测（MRSA）由染色体由染色体mecAmecA基因介导产生对苯唑青霉素等基因介导产生对苯唑青霉素等内酰内酰胺类抗生素亲和力很低的青霉素结合蛋白（胺类抗生素亲和力很低的青霉素结合蛋白（PBP2aPBP2a）。

）。

包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）和耐甲氧西）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）。

苯唑西林纸片法：

MRSA13mmMRSA13mm，MRCNS18mmMRCNS18mmMRSAMRSA阳性结果应注意：

该菌对所有青霉素类、头孢菌阳性结果应注意：

该菌对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、氨基糖苷类、大环内酯类和含酶素类、碳青酶烯类、氨基糖苷类、大环内酯类和含酶抑制剂的复合剂为耐药，不论检验报告的结果是否敏抑制剂的复合剂为耐药，不论检验报告的结果是否敏感。

感。

2.超广谱超广谱内酰胺酶检测（内酰胺酶检测（ESBLs）ESBLsESBLs可与可与内酰胺环的羧基共价结合，使其酰胺键水内酰胺环的羧基共价结合，使其酰胺键水解。

解。

主要由大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的广谱酶主要由大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的广谱酶TEM-1TEM-1、TEM-2TEM-2和和SHV-1SHV-1突变形成。

使细菌的耐药谱从青霉素和一、二代头突变形成。

使细菌的耐药谱从青霉素和一、二代头孢菌素扩大到青霉素和一、二、三代头孢菌素及单环类，孢菌素扩大到青霉素和一、二、三代头孢菌素及单环类，但对头霉素、碳青酶烯类及酶抑制剂敏感。

但对头霉素、碳青酶烯类