国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏PPT推荐.ppt

国内胃食管反流病诊疗现状和进展吴继敏PPT推荐.ppt

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耳鼻喉科：

咽喉反流咽喉反流咽喉反流咽喉反流nn呼吸科呼吸科nn心内科心内科学科间缺乏足够交流！

学科间缺乏足够交流！

潜在的巨大医疗市场！

GERD涉及多个学科涉及多个学科2013美国美国ACG胃食管反流病定义胃食管反流病定义Vakiletal.AmJGastroenterol2006;

101:

19001920指胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和（或）并发症的一种疾病。

胃内容物胃内容物胃酸胃酸:

胃内容物中的主要损伤成分胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶胃蛋白酶:

激活和活性的维持依赖激活和活性的维持依赖于胃酸于胃酸胆汁胆汁:

十二指肠十二指肠-胃胃-食管反流食管反流GERD的发病机制食管裂孔疝等食管裂孔疝等GERD的病因治疗长期受到忽视的病因治疗长期受到忽视n裂孔疝越大，开裂孔疝越大，开放下食管括约肌放下食管括约肌所需胃内压就越所需胃内压就越小小n反流发生所需阈反流发生所需阈值低值低3cm食管裂孔疝在反流中的作用食管外反流的特殊发病机制食管外反流的特殊发病机制反流机制和反射机制汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制（的喷射机制（PoiseuillesLaw）上食管括约肌（上食管括约肌（UES）的开）的开放状态决定反流的形式放状态决定反流的形式3“S”现象现象n喷雾（spraying）：

反流时UES处于接近关闭状态。

患者未感觉反流n溢出（spilling）：

UES处于半开放状态时，如反酸、反食等n涌出（spurting）：

UES处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。

GERD的诊断的诊断nn胃镜胃镜nn食管食管2424小时小时PHPH监测监测nn24H24H食管食管pHpH联合联合阻抗阻抗监监测测nn无绳无绳pHpH胶囊胶囊监监测测nnDX-pHDX-pH咽喉反流咽喉反流监监测测系统系统nn食道钡餐造影食道钡餐造影nn食管静态或动态测压食管静态或动态测压nn食管胆汁反流监测食管胆汁反流监测nn核素核素（99m99m锝锝）胃食管反流检查胃食管反流检查nn酸灌注胸痛诱发试验酸灌注胸痛诱发试验nnPPIPPI诊断性试验诊断性试验胃镜检查胃镜检查EGD：

明确食管黏膜有无破损、有无食管裂孔疝、有无Barrett食管等。

24hr食管食管pH监测监测正常正常gerdgerd阻抗-pH联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流1.pH区分酸碱度，可得到传统pH监测的酸反流各项信息2.明确为酸反流（pH4）、弱酸反流（pH47）、弱碱反流（pH7）pH阻抗1.反流事件发生次数2.食团接触通过的时间及反流物的清除时间（即食管廓清能力）3.记录每一次反流至食管的高度4.明确反流物的性质，即气体、液体或者气液混合为临床治疗提供详实依据阻抗-pH联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流难治性GERD中约有30%-40%的症状是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能够诊断！

酸性反流非酸性反流pH阻抗监测阻抗监测反流吞咽数据记录仪阻抗-pH导管数据工作站阻抗-pH导管pH胶囊无线检测系统pH胶囊具备96小时超长工作时间，可获得更加准确可靠的临床数据，在准确诊断病情的同时，还能对治疗的疗效进行评估。

96小时工作时间pH胶囊无线检测系统96小时超长工作时间既能诊断病情，又能进行疗效评估pH胶囊无线检测系统n减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症n消除了行动不便和尴尬感消除了行动不便和尴尬感n电极定位准确，不移位，降低假阴性率电极定位准确，不移位，降低假阴性率n不影响进食，符合生理状态不影响进食，符合生理状态高分辨率食管测压（高分辨率食管测压（HRM）食管裂孔疝食管裂孔疝HRM表现表现食管吞钡检查食管吞钡检查（EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy）弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛食管环食管环贲门失弛缓症贲门失弛缓症评估烧心评估烧心/反流反流评估吞咽困难（评估吞咽困难（Dysphagia）GERD治疗目标治疗目标胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志2007年第27卷第10期第689-690页GERD治疗方法药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗改变生活方式改变生活方式外科治疗外科治疗中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见（胃食管反流病共识意见（20072007，西安），西安）,中华消化杂志中华消化杂志,2007,27（10）:

689-690,2007,27（10）:

689-690.难治性难治性GERD：

定义：

定义1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;

108（3）:

308-328;

2.SifrimD.Gut2012;

61:

1340-1354目前尚无明确定义。

难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次or2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1PPI治疗2次/日12周GERD症状改善50%或8周治疗后仍有症状足以影响生活质量注：

难治性注：

难治性GERDGERD是一种患者驱动的现象（是一种患者驱动的现象（patient-drivenphenomenonpatient-drivenphenomenon）11，影，影响因素包括：

患者的治疗期望、性别响因素包括：

患者的治疗期望、性别/年龄、社会年龄、社会/文化背景、伴随疾病文化背景、伴随疾病22难治性GERD的常见原因CurrentGastroenterologyReports2008,10:

252257KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;

AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美国美国GERD指南指南不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分这些患者哪些是因持续反流而有症状的患者，哪些是非GERD病因的患者。

2013美国美国GERD指南：

指南：

首次提出难治性首次提出难治性GERD的评估流程的评估流程难治性GERD优化PPI治疗无反应排除其他病因典型症状上消化道内镜异常（EoE、EE或其他）针对性治疗非典型症状耳鼻喉/呼吸/变态反应科异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗正常反流监测监测前评估GERD可能性小的患者停药反流监测监测前评估GERD可能性大的患者用药阻抗pH监测KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;

推荐意见（推荐意见

（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;

难治性GERD的首要处理是优化PPI治疗。

强烈推荐低级别证据PPI疗效低的因素剂量时间依从性PPI快代谢夜间酸突破过高的酸分泌合并裂孔疝的合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量患者需更高剂量PPI治疗治疗PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;

27:

89389876名名GERD患者（典型的反流症状、基线患者（典型的反流症状、基线24小时食管小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查）监测异常、上消化道内镜检查）pH异常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH异常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH异常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）常规剂量PPI，4周加倍剂量PPI，4周推荐意见（推荐意见

（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;

对有典型症状或消化不良症状的难治性患者行内镜检查，主要是为了排除非GERD病因有条件推荐低级别证据所有难治性患者均需行内镜检查！

推荐意见（推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;

GERD食管外症状在优化PPI治疗后仍然持续存在的患者，应由耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师共同评估，以寻找其他病因。

强烈推荐低级别证据推荐意见（推荐意见（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;

内镜阴性或者耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师评估阴性的难治性GERD患者，需进行反流监测强烈推荐低级别证据推荐意见（推荐意见（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;

停药期间可用任何可获得的方法监测反流。

（pH或者阻抗-pH）。

有条件推荐中级别证据服药期间应该用阻抗-pH方法监测，以测量非酸反流。

强烈推荐中级别证据停药监测停药监测vs.服药监测服药监测停药监测（off-medication）l反映未治疗状态下反流情况l阴性：

GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找非GERD病因l阳性：

提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因服药监测（on-medication）l反映治疗（如PPI）是否足够；

l反映症状是否与反流相关酸反流非酸反流无反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;

1340-1354注：

停药监测应在停用注：

停药监测应在停用PPI7PPI7天以后进行天以后进行荟萃分析：

酸反流和非酸反流在荟萃分析：

酸反流和非酸反流在GERD中的作用中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2010;

32:

33434321项研究，项研究，664名名GERD患者（酸反流：

患者（酸反流：

pH7）服用服用PPI期间期间停服停服PPI期间期间PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流推荐意见（推荐意见（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;

有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性患者，应考虑额外的抗反流治疗，包括手术或一过性下食管括约肌松弛（TLESR）抑制剂。

有条件推荐低级别证据监测试验阴性者应停止PPI治疗。

强烈推荐低级别证据内镜下治疗内镜下治疗