妇产科4病案首页填写的困惑PPT推荐.ppt

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有有临临床床科科室室自自查查及及主主管管职职能能部门督查，有整改措施。

部门督查，有整改措施。

【】符符合合“”，并并管管部部门门对对整整改改措措施施落落实实情情况况进进行行追追踪踪与评价，监管与持续改进有成效。

与评价，监管与持续改进有成效。

等级医院评审对病案首页填写要求等级医院评审对病案首页填写要求临床医生应用临床医生应用ICD-10ICD-10的误区和困惑的误区和困惑1.病案首页填写诊断名称与临床不一致？

病案首页填写诊断名称与临床不一致？

2.字典库里找不到相应诊断或手术名称？

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3.字典库有疾病名称字典库有疾病名称2万余条，手术操作名称万余条，手术操作名称6千余条，怎么查找？

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4.主要诊断和手术操作的选择原则，临床习惯与首页要求不一致？

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5.疾病分类是病案室的工作，医生为什么要了解疾病分类是病案室的工作，医生为什么要了解ICD-10卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息（卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息（HQMSHQMS、卫统、卫统44）“三甲三甲”复评复评疾病分类的核心条款之一疾病分类的核心条款之一按病种付费按病种付费诊断相关组诊断相关组（DRGs）（DRGs）重点临床专科申报重点临床专科申报医疗保险结算医疗保险结算分级诊疗、科研病历的检索分级诊疗、科研病历的检索.病案首页填写不终止与病历归档，病案管理核心是病案信息利用，病病案首页填写不终止与病历归档，病案管理核心是病案信息利用，病案信息来源于临床，也将应用于临床。

案信息来源于临床，也将应用于临床。

一、为什么要使用一、为什么要使用ICD-102012年年11月月30日日2012年年11月月30日日一、病案首页填写常见错误一、病案首页填写常见错误病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明nn入院病情：

指对患者入院时病情评估情况。

将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：

nn1.有；

nn2.临床未确定；

nn3.情况不明；

nn4.无。

概念理解偏差概念理解偏差病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明nn1.有：

有：

对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

亦诊断为乳腺癌。

nn2.临床未确定：

临床未确定：

对应本出院诊断在入院时临床未对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

例如：

患者因确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？

乳腺癌？

”或或“乳腺乳腺肿物肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明nn3.3.情况不明：

情况不明：

对应本出院诊断在入院时情况不明。

乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺例如：

乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

断。

nn4.4.无：

无：

在住院期间新发生的，入院时明确无对应在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

患者出现围术期本出院诊断的诊断条目。

患者出现围术期心肌梗死。

心肌梗死。

病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵00类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定1.01.01.01.0类切口：

指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：

类切口：

TURPTURPTURPTURP，腔镜），腔镜），腔镜），腔镜）2.2.2.2.愈合等级愈合等级愈合等级愈合等级“其他其他其他其他”：

指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。

：

二、首页不能正常打印问题HQMS数据对接接口校验规则打印截图其次：

分娩方式其次：

分娩方式再次：

分娩结局再次：

分娩结局首先：

危重首先：

危重并发症、手术指针，伴随疾病并发症、手术指针，伴随疾病附页附页新增内容：

新增内容：

1.年龄不足年龄不足1周岁，单位月周岁，单位月2.新生儿出生体重，单位克（产妇，年龄小于新生儿出生体重，单位克（产妇，年龄小于28天新生儿）双胎天新生儿）双胎只填其中之一只填其中之一3.新生儿入院体重，单位克（年龄小于新生儿入院体重，单位克（年龄小于28天新生天新生儿）儿）4.进入监护室情况进入监护室情况5.呼吸机使用情况呼吸机使用情况6.颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间7.离院方式离院方式（死亡患者死亡患者）不填手术操作时间必须在入院时间与出院时间之间手术操作时间必须在入院时间与出院时间之间病理编码必须是病理编码必须是M8XXXXX（M9XXXXX）/0.1.2.3.6格式格式,做了病理做了病理检查，但不是肿瘤，临床与病理选检查，但不是肿瘤，临床与病理选“1”，系统自动默认为主要诊，系统自动默认为主要诊断。

千万千万不能填写不能填写病理描述病理描述那一串文字那一串文字，否则病案室也无法修改，否则病案室也无法修改，上报困难。

上报困难。

M81400/3腺癌腺癌病理编码病理编码M32.0系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮子宫内膜炎性改变主要诊断不能是以主要诊断不能是以M8XXXXX（M9XXXXX）/0.1.2.3.6格式的病格式的病理编码作为门急诊、出院诊断编码。

理编码作为门急诊、出院诊断编码。

数据对接接口校验规则梳理时间5项确诊时间质控时间手术时间进入监护室时间体重2项产妇（出生体重）新生儿（出生体重和入院体重）诊断编码7项男性（生殖器官各种疾患）女性（生殖器官各种疾患）病理诊断（M8xxxxx/0,1.2.3.6）分娩（有o80-o84，必须有Z37）门诊、入、出院诊断（不能出现V、Y、X、W）新生儿（P）数据对接接口校验规则梳理了解了解ICD-10点击添加文本点击添加文本1.概念概念2.结构结构3.索索引引11、什么是、什么是ICDICD？

国际疾病分类国际疾病分类（IInternationalnternationalCClassificationlassificationofofDDiseases）iseases）的缩写的缩写世界卫生组织世界卫生组织（WHOWHO）制定的制定的疾病分类方法疾病分类方法分类疾病的分类疾病的国际统一标准国际统一标准我国死亡和疾病统计分类的我国死亡和疾病统计分类的国家标准国家标准疾病分类的作用疾病分类的作用病案病案信息库信息库疾病分类疾病分类、手术操作分类手术操作分类钥匙钥匙分类：

分类：

是根据客观事物的某种外部或内在是根据客观事物的某种外部或内在特征特征将事物分组、将事物分组、排列、组合的排列、组合的方法方法。

疾病分类疾病分类涉及多个学科，它是将涉及多个学科，它是将原始资料原始资料加工成为加工成为信息信息的的重要重要工具工具。

国家标准字典库结构国家标准字典库结构ICD-10ICD-102222章261261节节20462046类目类目94799479亚目亚目222275475466位数扩展编码位数扩展编码ICD-10的编排方法（共的编排方法（共22章）章）第一章第一章某些传染病和寄生虫病某些传染病和寄生虫病A00-B99第二章第二章肿瘤肿瘤C00-D48第三章第三章血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患D50-D89第四章第四章内分泌、营养和代谢疾病内分泌、营养和代谢疾病E00-E90第五章第五章精神和行为障碍精神和行为障碍F00-F99第六章第六章神经系统疾病神经系统疾病G00-G99第七章第七章眼和附器疾病眼和附器疾病H00-H59第八章第八章耳和乳突疾病耳和乳突疾病H60-H95第九章第九章循环系统疾病循环系统疾病I00-I99第十章第十章呼吸系统疾病呼吸系统疾病J00-J99第十一章第十一章消化系统消化系统K00-K99第十二章第十二章皮肤和皮下组织疾病皮肤和皮下组织疾病L00-L99第十三章第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M99第十四章第十四章泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病N00-N99第十五章第十五章妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期O00-O99第十六章第十六章起源于围生期的某些情况起源于围生期的某些情况P00-P96第十七章第十七章先天性畸形、变形和染色体异常先天性畸形、变形和染色体异常Q00-Q99第十八章第十八章症状、体征和临床与实验异常所见，不可规类在他处者症状、体征和临床与实验异常所见，不可规类在他处者R00-R99第十九章第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98第二十章第二十章疾病和死亡的疾病和死亡的外因外因V01-Y98（V、W、X、Y）第二十一章第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的因素影响健康状态和与保健机构接触的因素Z00-Z99第二十二章第二十二章用于特殊目的的编码用于特殊目的的编码U00-U99ICD-10的编排方法（共的编排方法（共22章）章）O00.104亚目亚