如何规范围手术期预防性应用抗生素汪能平PPT推荐.ppt

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美国1986年96年有593，344次手术通报到NNIS，发生15，523次SSI，发生率为2.6%。

2/3局限于手术局部，1/3波及器官与腔隙。

SSI的发病率与病死率不易降低，其原因可能是：

耐药细菌的增加；

预防性应用抗菌药物不合理预防性应用抗菌药物不合理；

有多种夹杂症的老年人接受手术者增加；

移植及植入物手术增加。

手术部位感染的定义、分类手术部位感染的定义n手术部位感染一词，是1992年确定的。

n与此同时，“伤口感染”一词不再使用。

理由：

SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染。

手术部位感染的定义n手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）是指围术期（个别情况在围术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口（浅部、深部）感染、脑脓肿、腹膜炎（后二者为手术曾涉及部位的器官/腔隙）等。

nSSI比“手术后感染”的概念窄，如肺炎、尿路感染等手术并未涉及器官/腔隙不包括在内。

手术部位感染的定义，WHOn从临床学角度看，手术部位感染的定义是切口周围或引流管插入部位出现脓性分泌物、蜂窝织炎等。

n手术部位感染常发生在手术过程中，即最可能发生污染的时间段，或通过外源途径感染（如通过手术室空气、医疗器械、外科医师和其他工作人员），或通过内源途径感染（通过皮肤等“菌库”或手术部位的菌丛）。

发生手术部位感染的解剖学基础皮肤与皮下组织：

浅部SSI筋膜深部软组织：

深部SSI器官/腔隙：

器官/腔隙SSI手术部位感染的“定义”n手术部位切口感染皮肤与皮下组织的感染，即手术切口浅部感染筋膜与肌肉组织的感染，即手术切口深部感染n器官/腔隙的手术部位感染手术切口浅部感染

（1）时间：

术后30日以内范围：

只限于皮肤与皮下组织表现：

有脓性分泌物分离到微生物红、肿、痛、热（之一），且手术医师有意打开手术部位医师本人已诊断手术切口浅部感染凡具备上述表现之一，诊断即可成立。

凡具备上述表现之一，诊断即可成立。

手术切口浅部感染

（2）下列情况不必认定为此种感染：

1、缝线处有轻微发炎与少许分泌物2、烫伤创面感染3、切口处脂肪液化，液体清亮者此外，有学者认为会阴部位的切口感染与新生儿包皮环切部位感染，可不算SSI注意：

延伸至筋膜以下的感染，应认定为注意：

延伸至筋膜以下的感染，应认定为手术切口深部感染手术切口深部感染手术切口深部感染是指无植入物手术后30d内，或有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后一年内发生的，与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染，并至少具备下述四种情况之一者。

下述四种情况之一者。

手术切口深部感染

（1）n表现，具备下述四条之一即可诊断：

切口深处有脓性分泌物，但非自器官或腔隙部位流出自行裂开，或手术医师有意打开的深切口（如细菌培养为阴性，应有全身发热38，或局部疼痛或压痛！

）深部有脓液或感染证据（直接观察到、再次手术证实、病理检查证实或放射线检查证实均可）医师本人诊断的手术切口深部感染注意：

有切口深部感染必然有切口浅部感染；

穿透深部放置引流管造成手术部位感染，应视为器官（或腔隙）感染等。

器官（或腔隙）感染器官或腔隙感染是指30d内（无植入物手术后），或一年内（有植入物手术后）发生的，与手术有关的感染，且已除外皮肤、皮下、深筋膜和肌肉的感染。

凡符合这一定义，又有下列任何一条者即可诊断有下列任何一条者即可诊断。

1.放置于器官或腔隙的引流管或穿刺时有脓液；

2.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现：

存在涉及器官或腔隙感染的证据；

3.临床医师诊断的器官或腔隙感染。

关于诊断的注意事项1.经临床所见或相关检查已显示为典型的器官或腔隙感染者，即使细菌培养结果为阴性，亦可以诊断。

2.临床上不能排除的器官或腔隙感染，若经切口引流后不需再次手术者，应视为手术切口深部感染。

手术切口分类n类：

清洁切口凡手术未进入感染部位，未进入存在病原菌的呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者，则为清洁切清洁切口口。

换言之，清洁切口主要是指闭合的和采用闭合引流的切口。

清洁-污染切口凡手术进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但无明显或异常污染，也无技术上失误的切口，称为清洁清洁-污染切口污染切口。

经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等，亦属清洁亦属清洁-污染切口。

污染切口。

手术切口分类，续n类：

污染切口污染切口a.新鲜开放性创伤手术；

b.手术进入急性炎症但未化脓区域者；

c.被胃肠道内容物明显溢出污染者；

d.术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。

n类：

污秽污秽-感染切口感染切口a.有失活组织的陈旧创伤手术；

b.已有临床感染或脏器穿孔的手术。

各类手术切口的感染率（%）国外四篇文献的材料类型629375935236439846911.52.91.32.17.73.92.43.315.28.57.96.440.012.6-7.1引自方善德夏志平临床外科感染，2000年版，第169页我们的差距在哪里？

n对手术部位感染的诊断过严，超过医院感染诊断标准（2001）者颇为常见n对手术部位感染的随防时间过短，未达到医院感染诊断标准（2001）要求者颇为常见n漏诊漏报、瞒报者并非个案影响手术部位感染率的因素n术前剃毛方法与程序，术者的经验与技巧n手术时切口内源性污染的程度（如清洁、清洁-污染等），以及微生物的致病力n手术时的特点（急诊、择期），持续时间n病人的基本状况，其他部位有无感染灶等n手术室环境，如洁净度n手术小组成员携带微生物的情况参考世界卫生组织医院感染预防与控制实用指南（第二版）,2002-12围术期预防性应用抗菌药物围术期预防性应用抗菌药物现状n高应用率，见于各类手术，甚至是清洁手术n应用时间多较长，往往持续至术后多日n应用药种具有或多或少地随意性，着重预防什么菌的感染却缺乏必要的循证医学资料n选用广谱抗菌药物的频率较高n对从已发生手术部位感染者获得病原学资料者相对较少；

对本医院、本科室耐药现状了解不多面临的问题n当前预防效果到底好不好？

如何评价？

n正在执行的预防方案是不是最佳的？

包括：

什么时间开始用？

在什么地点用（病房、手术室）？

怎么用（药种、剂量、途径、速度等）？

什么时间启用？

什么时间停用（换言之，用到术后多久）？

均需讨论与总结。

n所用方案等与抗菌药物临床应用指导原则、围手术期预防应用抗菌药物指南的要求是否一致？

差距表现在什么地方？

今后如何改进和提高？

温习抗菌药物临床应用指导原则外科手术预防用药外科手术预防用药1.清洁手术：

如手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

仅在下列情况时可考虑预防用药。

（1）手术范围大、时间长；

（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

（4）高龄或免疫缺陷等高危人群。

温习抗菌药物临床应用指导原则外科手术预防用药外科手术预防用药，续续2.清洁-污染手术：

由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染，此类手术需预防用抗菌药物。

3.污染手术：

由于手术野已严重污染，做此类手术需预防用抗菌药物。

注意：

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔引起的腹术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔引起的腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，为治疗性应用抗菌药物，膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，为治疗性应用抗菌药物，不属预防性应用范畴。

不属预防性应用范畴。

人体皮肤的正常菌群n既有细菌与真菌，也有病毒与原生动物n主要是需氧菌主要是需氧菌80%以上为革兰阳性球菌，如表葡菌、其它凝固酶阴性葡萄球菌及金葡菌n其他菌：

类白喉杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌、非典型分枝杆菌、铜绿假单胞菌及枯草杆菌等致病菌分离率（%）1986198919901996（16,727株）（17,671株）金黄色葡萄球菌1720凝固酶阴性葡萄球菌1214肠球菌1312大肠埃希菌108铜绿假单胞菌88肠杆菌属87奇异变形杆菌43肺炎克雷伯菌33其他链球菌33白色念珠菌23D群链球菌（非肠球菌）-2其他革兰阳性需氧菌-2脆弱拟杆菌-2SSIsSSIs致病菌分布致病菌分布（NNIS1986NNIS198619961996）注：

未包括菌种分离构成比少于2%者手术部位感染的细菌学n最常见的病原菌葡萄球菌（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）肠杆菌科细菌（埃希菌属、肠杆菌属、克雷伯菌属）n较常见的病原菌肠球菌属（国外）、铜绿假单胞菌我国大城市的前三位细菌为我国大城市的前三位细菌为:

金葡菌、大肠金葡菌、大肠埃希埃希菌及铜绿假单胞菌菌及铜绿假单胞菌一旦发生手术部位感染，及时常规地及时常规地采取相关标本做微生做微生物学物学检查，十分必要。

获得病原菌后，常规常规进行药物敏感试验药物敏感试验同样十分必要。

它不仅关系到抗菌药物的应用，而且关系到研究病原菌的来源与播散，为进一步采取防控措施提供依据。

手术部位感染的病原谱特征n多样性n多变性因手术部位不同而可不同因医院规模与性质不同而可不同因不同年代不同季节而可有所不同n耐药性引起手术部位感染的致病菌的耐药特点可能不同，但比重大。

阳性结果为可供选择预防性应用抗菌药物时提供参考。

手术部位感染的细菌来源nSSI的病原菌，大多是内源性的大多是内源性的，它们来自患者自身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。

n注意注意：

皮肤上携带的病原菌多数为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区的皮肤上，常易被粪便污染而带有革兰阴性杆革兰阴性杆菌和厌氧菌。

菌和厌氧菌。

手术部位感染的细菌学n在任何部位，手术切口感染大多大多（不是（不是全部）全部）由葡萄球菌引起。

n【例】因手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，引起SSI的典型致病菌是革兰阴性肠道杆菌；

手术涉及结直肠、阴道时，致病菌还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。

这些菌是上述部位器这些菌是上述部位器官官/腔隙感染的主要致病菌。

腔隙感染的主要致病菌。

n外科预防用抗菌药物的选择，应选用杀菌剂而非抑菌剂。

n如预防术后切口感染，主应针对金葡菌选用药物。

n如预防手术部位感染或全身性感染，则