围术期监测与治疗-02PPT文档格式.ppt

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是指外科手术住院期间（包括手术前、手术中和手术后，一般3-4天）伴发的急性血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超过基线20%以上）。

可见于术前无高血压者、高血压患者血压已控制及未控制者围手术期高血压急症围手术期高血压急症：

在围手术期的过程中出现短时间血压突然和明显增高，一般超过180/120mmHg时武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科高血压原因高血压原因既往有高血压疼痛对手术的恐惧，而造成的紧张、焦虑、失眠麻醉因素：

气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留等手术因素：

牵拉内脏及刺激太重等手术类型：

易发生高血压的手术类型有：

颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术；

严重高血压易发生在以下手术过程中：

心脏、大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统和头颈部的手术，此外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）其他：

容量过多、膀胱过度充盈、低氧血症和体温过低等武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科围术期高血压的危险性围术期高血压的危险性围术期高血压对患者的安全或生存是一个严重的围术期高血压对患者的安全或生存是一个严重的威胁，因而必须立即治疗威胁，因而必须立即治疗武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科围手术期高血压的危害围手术期高血压的危害增加术中和术后的出血量诱发或加重心肌缺血诱发或加重心功能不全诱发或加重肾功能不全增加手术并发症发生率增加围手术期死亡率武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科处理要点处理要点术前评估术前评估明确高血压的原因明确高血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素了解患者血压控制情况综合评价患者手术承受能力心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案术中处理术中处理监测血压避免麻醉和外科因素导致血压升高合理使用降压药物术后措施术后措施及时处理各种可能的原因合理使用降压药物武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科12抗高血压药类型抗高血压药类型噻嗪类*地平类*沙坦类类型类型药物药物受体阻滞剂ACEI血管扩张药*洛尔类*普利类硝酸盐类乌拉地尔利尿剂钙通道阻滞剂ARB5-羟色胺受体阻滞药武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科低血压监测及治疗低血压监测及治疗武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科处理流程处理流程武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科原因原因患者因素手术因素术后病情武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科血压下降的原因血压下降的原因术中或术后大量出血，同时补充不足降血压药用量过大心源性因素：

心梗，心衰，心律失常肺栓塞感染性休克：

吻合口漏，腹腔感染，腹膜炎武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科监测及处理监测及处理首先明确病因，估计失血量和前期输液，查血红蛋白、HCT和尿量，必要时做有创监测动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、PICCO监测等武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科血压下降的处理血压下降的处理纠正病因建立深静脉通路血流动力学监测容量复苏血管活性药物的应用武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科围术期出血的监测及治疗围术期出血的监测及治疗武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科出血出血原因原因原因原因：

术中止血不完善、手术创面大，凝血功能障碍等诊断诊断诊断诊断：

可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。

只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺确诊处理原则：

处理原则：

监测血红蛋白，引流量，血压，伤口渗血情况监测凝血功能，输注血浆及红细胞一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科围术期心电监测及心律失常围术期心电监测及心律失常武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科心电图监测目的心电图监测目的监测心率和心律发现和诊断心律失常、心肌缺血武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科术前存在的疾病或并发症术前存在的疾病或并发症心血管疾病肺部疾病内分泌疾病神经系统疾病神经系统疾病武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科术前术前ECGECG检查检查心率和心律：

心动过速、心动过缓、室性、室上性缺血性心脏病：

心肌缺血或心肌梗死心脏扩大：

左心室肥大、左心房肥大心脏传导阻滞：

窦房、房室传导阻滞电解质和药物影响：

低血钾、高血钾和洋地黄影响心包疾病：

心包炎、心包积液武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科术中术后存在的问题术中术后存在的问题麻醉药物的作用电解质紊乱缺氧和二氧化碳潴留体温降低武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科术后需监测术后需监测ECGECG术前有心血管疾病的患者术前有明显心电图改变的患者高龄和危重患者重大（重要）手术后的患者术中大量输血输液的患者术后发生过心血管意外的患者术后应用影响心血管药物的患者武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科围术期心律失常围术期心律失常围术期心律失常的病因，不仅与患者术前原有的疾病有关，还与麻醉方法、麻醉用药、手术操作以及自主神经功能失调和低温等多种因素综合作用有关武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科围术期心律失常的治疗原则围术期心律失常的治疗原则严重（或恶性）心律失常必须立即处理心律失常影响血流动力学时立即处理若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分析引起心律失常病因和诱因，并消除诱发因素，如纠正电解质紊乱，改善通气功能及等武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科围术期营养支持围术期营养支持武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分营养支持概念的发展营养支持概念的发展武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科营养支持治疗营养支持治疗通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率（营养不良的发生率（%）英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28Hill,1977,ENGLANDBristrian,1976,USAWesdorp,1986,NETHERLANDSmit,1991,NETHERLANDJensen,1982,DENMARK武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科营养风险筛查的第一步营养风险筛查的第一步筛查项目是否1BMI5%5%或前一或前一周饮食正常需求的周饮食正常需求的50-70%50-70%11分分慢性疾病急性加重，慢性疾病慢性疾病急性加重，慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者、硬化、血液透析患者、COPDCOPD22分中度分中度22个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5-20.5+BMI18.5-20.5+一般情况差或前一般情况差或前一周饮食正常需求的一周饮食正常需求的25-60%25-60%22分分比较大的腹部手术、中风、严比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、严重血液肿瘤重肺炎、严重血液肿瘤33分重度分重度11个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5+BMI10APACHE10）分：

分：

+分分：

=总分总分年龄：

年龄：

年龄年龄大于等于大于等于7070岁加岁加11分分=总总分分武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科肿瘤病人营养状况的评估参数肿瘤病人营养状况的评估参数指标指标正常正常轻度轻度中度中度重度重度体重减轻体重减轻5%5%9%10%5%5%9%10%白蛋白白蛋白（g/L）35583035243024（g/L）35583035243024转铁蛋白转铁蛋白（mg/L）2000400015002000100015001000（mg/L）2000400015002000100015001000前白蛋白前白蛋白（mg/L）5010015050100（mg/L）4035403034403540303440354030344035403034908190608090819060802.01.22.00.81.22.01.22.00.81.20.8武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科术前营养不良的原因术前营养不良的原因疾病本身肿瘤消耗食欲不佳胃肠道解剖障碍胃肠道功能性障碍武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科肿瘤和营养肿瘤和营养肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对肿瘤治疗的敏感性和耐受性减低，影响肿瘤治疗的效果，进而降低生活质量，甚至导致早期死亡肿瘤患者营养不良的发生率高达65常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失为主的恶液质约有22的肿瘤患者直接死于营养不良武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科肿瘤患者营养不良（恶病质）机制肿瘤患者营养不良（恶病质）机制厌食、肿瘤局部作用、心理因素机体能量消耗异常碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常TNF-、IL-1、IL-6、IFN-、白细胞抑制因子，脂肪代谢因子及蛋白质代谢因子等作用武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科肿瘤病人营养不良的危害肿瘤病人营养不良的危害机体瘦组织群消耗，体重下降创口愈合延迟机体免疫功能下降对各种治疗的耐受性和敏感性降低多脏器功能损害或衰竭住院时间延长，费用增高病死率及死