四川省质控标准解读护理质量持续改进PPT文档格式.pptx

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4、酒精加锁？

、酒精加锁？

一一精学精学“标准标准”理解内涵理解内涵二二“评价标准评价标准”与临床应用与临床应用三三数据统计分析数据统计分析2013年由国家护理标准专业委员会提议的压疮护理和疼痛评估两项标准获批预计2015年发布；

2014年护理标准专业委员提议的临床护理记录书写规范获批进入起草阶段；

2015年护理标准申报工作已结束，收到申请立项标准80多项。

（二）主要目标。

完善卫生标准体系。

加快制定与卫生法律法规

（二）主要目标。

加快制定与卫生法律法规相配套的、与民生项目密切相关的卫生标准。

相配套的、与民生项目密切相关的卫生标准。

5年内（年内（2014-2018），计划发布），计划发布300项卫生标准。

项卫生标准。

信息标准医疗机构管理标准医疗服务标准临床检验标准血液标准医院感染控制标准护理标准传染病标准寄生虫病标准地方病标准病媒生物控制标准职业卫生标准环境卫生标准放射卫生标准营养标准学校卫生标准消毒卫生标准其他领域标准（三）重点标准项目（三）重点标准项目一、四川省医院护理质量管理评价标准一、四川省医院护理质量管理评价标准精学标准理解内涵为全面提高全为全面提高全省临床护理工作质省临床护理工作质量，使之逐步朝向量，使之逐步朝向科学化、制度化、科学化、制度化、标准化和精细化标准化和精细化方方向发展向发展是全省是全省护理人员的护理人员的行为准行为准则则、护理管理者的、护理管理者的工作指南工作指南序序意义意义目的目的前言前言背景与依据背景与依据评价标准评价标准说明说明序的撰写为省卫生计生委序的撰写为省卫生计生委副主任张祖芸委副主任张祖芸委为了规范为了规范依照依照参考参考制定制定内容涵盖内容涵盖制定依据制定依据适用规范适用规范适用说明适用说明精学标准理解内涵标准的评价模式要素质量要素质量结构结构结果结果过程过程环节质量环节质量终末质量终末质量四川省医院护理管理质量评价标准（试行）四川省医院护理管理质量评价标准（试行）20142014年版年版依照美国学者依照美国学者DonabedfanDonabedfan提出的提出的“三质量三质量”管理理论；

卫管理理论；

卫生部颁发二、三及综合医院评审标准制定生部颁发二、三及综合医院评审标准制定“省标省标”“过程过程”主要是各各种主要是各各种规章制度的培训、掌规章制度的培训、掌握和现场执行情况握和现场执行情况“结构结构”主要是评价医院主要是评价医院的各项制度、流程的制定和完善的各项制度、流程的制定和完善“结果结果”实施效果，实施效果，多用数据收集实现多用数据收集实现精学标准理解内涵四川省医院护理质量管理评价标准（试行）四川省医院护理质量管理评价标准（试行）一、各项标准一、各项标准二、国家及卫生二、国家及卫生行政部门下发的行政部门下发的三、常用护三、常用护理评估量表理评估量表通通用用标标准准管管理理规规范范学学科科建建设设指指南南行行业业标标准准跌跌倒倒评评估估量量表表压压疮疮评评估估表表88个个量量表表专专科科标标准准精学标准理解内涵评价标准组成评价标准组成通用标准通用标准24项项A类类B类类临床临床通用通用结合医院护结合医院护理业务增减理业务增减注：

注：

AA类属于必类属于必选项目必查项目选项目必查项目12项项12项项专科标准专科标准21项项各专科各专科精学标准理解内涵标准中标准中要求要求有有“自查、总结、讲评、改进与记录自查、总结、讲评、改进与记录”2929项。

其中项。

其中专科占专科占2121处（实际常用处（实际常用1919项）：

因多数医院无器项）：

因多数医院无器官移植、层流室护理质量管理官移植、层流室护理质量管理精学标准理解内涵评价标准中要求有评价标准中要求有统计统计指标指标通用标准统计指标通用标准统计指标2828项项跌倒高危患者入院风险评估率压疮危患者入院风险评估率住院患者身体约束率抢救药品完好率抢救器材完好率使用计量器具检测合格率特级护理合格率基础护理合格率一级护理合格率健康教育覆盖率护理文书书写合格率年护理人员离职率护理人员满意率患者对护理服务满意率急救知识与技能考核合格率三基考核合格率继续教育达标率不良事件报告制度及流程知晓率输血相关制度知晓率SHOT方案知晓率计量器具检测合格率手卫生培训率手卫生依从性手卫生正确率注：

基础护理合格率、一级护理合格率、健康教育覆盖率在一级护理质量评价注：

基础护理合格率、一级护理合格率、健康教育覆盖率在一级护理质量评价标准、二三级护理质量评价标准、特级护理质量评价标准中均设置。

标准、二三级护理质量评价标准、特级护理质量评价标准中均设置。

精学标准理解内涵特特殊殊科科室室统统计计指指标标手术室手术室（55项）项）卫计委卫计委20152015年版年版医院感染医院感染管理质量管理质量控制指标控制指标精学标准理解内涵特特殊殊科科室室统统计计指指标标ICUICU（77项）项）急诊科急诊科（66项）项）二二、评价标准的临床应用与实践、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵各级质量各级质量管理组织管理组织选择频率选择频率合理分工合理分工点面铺开点面铺开根据评价标准内容完善监管组织结构根据评价标准内容完善监管组织结构先试点先试点总结总结铺开铺开根据医院根据医院情况选择情况选择检查频率检查频率制定各种制定各种表格表格按通用标准按通用标准专科标准专科标准AA类标准等类标准等二二、评价标准的临床应用与实践、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵通用标准的通用标准的2828项统计指标项统计指标编写编写护理工作制度、职责护理工作制度、职责护理管理流程与规范护理管理流程与规范护理常规护理常规结构方面结构方面月报表月报表“自查、总结、讲评、改进与记录自查、总结、讲评、改进与记录”2929项（多为三级医项（多为三级医院等级复审院等级复审AA条款）条款）每月质控资料总结；

季度、半年、年终总结分析每月质控资料总结；

季度、半年、年终总结分析二二、评价标准的临床应用与实践、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵AA类类必选必查项目必选必查项目（1212项）项）11、患者身份识别与沟通：

、患者身份识别与沟通：

腕带使用的规范；

制定“患者转科交接记录单”；

危急值登记本22、安全用药管理：

、安全用药管理：

高危、听似、看似等标识的使用；

制定冰箱交接记录本；

修订药品交接登记本33、跌倒、跌倒/坠床管理：

坠床管理：

制定信息化“患者入院评估表”；

“跌倒/坠床风险评估工具”及“动态评估、上报表”和数据的收集、统计功能；

床头卡警示标识44、压疮管理：

、压疮管理：

55、输血管理：

、输血管理：

SHOTSHOT66、导管护理：

、导管护理：

增加“导管脱落风险”评估工具二二、评价标准的临床应用与实践、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵AA类类必选必查项目必选必查项目（1212项）项）77、约束管理：

、约束管理：

制定“患者知情同意书”；

新增约束率统计功能88、抢救车管理：

、抢救车管理：

定置图、抢救药品放置及标识的规范99、特级护理、特级护理1010、一级护理：

、一级护理：

“优质护理服务”上墙资料的修订及更新1111、护理文件书写：

、护理文件书写：

1212、人力资源管理：

、人力资源管理：

岗位管理及绩效考核等二二、评价标准的临床应用与实践、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵BB类类选择项目选择项目（1212项）项）11、围手术期管理（病区）：

、围手术期管理（病区）：

“入院评估中”有“标准护理计划和个性化计划”22、围手术期管理（手术室）：

、围手术期管理（手术室）：

33、二、三级护理：

、二、三级护理：

44、仪器设备管理：

、仪器设备管理：

“5S”管理55、手卫生管理：

、手卫生管理：

66、护士长行政管理：

、护士长行政管理：

修订简化护士长手册；

质量检查资料分析、归档二、评价标准的临床应用与实践二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵BB类类选择项目选择项目（1212项）项）77、护理人员岗位培训：

、护理人员岗位培训：

岗前培训、层级培训、专科护士、机动库培训等88、护理服务：

、护理服务：

便民措施；

使用新“住院患者满意度调查表”及检查方式的更新；

制作患者权利的图文介绍资料、编制护理人员服务规范小册子99、护理人员行为规范：

、护理人员行为规范：

编制护理人员服务规范小册子，行为规范纳入“夜查房”质检1010、投诉管理：

、投诉管理：

制定“投诉讨论记录表”（含标准要求的统一记录、原因分析和改进措施）1111、不良事件管理：

、不良事件管理：

实行非惩罚制度；

修订“不良事件上报表”，新增统计功能；

年终统计分析模板1212、病区环境管理：

、病区环境管理：

“5S”管理，树立院内重点部门及普通病房规范标杆思考三、数据的收集与统计分析三、数据的收集与统计分析基础护理合格率：

基础护理合格率：

合格人数/检查总人数100%合格：

合格：

基础护理得分百分比90%基础护理得分百分比：

基础护理得分百分比：

实得总分/应得总分100%应得总分：

应得总分：

标准总分（15分）未涉及项目（假设1分）=14分实得总分：

实得总分：

应得总分（14分）扣分（假设2分）=12分基础护理得分百分比：

实得总分/应得总分=12/14100%=86%（11人不合格）人不合格）基础护理合格率：

合格人数/检查总人数100%=2/3100%=67%思考三、数据的收集与统计分析三、数据的收集与统计分析抢救车内药品完好率：

抢救车内药品完好率：

药品完好数/药品总数100%100%例：

抢救车内药品总数60支：

1支过期，1支字迹模糊，药品完好数为58支抢救车内药品完好率：

药品完好数/药品总数100%=58/60100%=97%100%=58/60100%=97%思考三、数据的收集与统计分析三、数据的收集与统计分析月统计药药品品使使用用条目条目落实率落实率科室科室31.31.严格遵医嘱用药严格遵医嘱用药98.6%98.6%科室科室132.32.给药前查对医嘱与患者用药信息给药前查对医嘱与患者用药信息99.2%99.2%科室科室233.33.配制药品前查对药品的有效期及质量配制药品前查对药品的有效期及质量97.3%97.3%科室科室134.34.配制药品前检查溶媒的有效期及质量配制药品前检查溶媒的有效期及质量96.3%96.3%科室科室5、科室、科室235.35.配制药品前检查输液用物的有效期及配制药品前检查输液用物的有效期及质量质量97.8%97.8%科室科室736.36.给药时主动邀请患者及其亲属陈述患给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名者姓名97.5%97.5%科室科室2思考三、数据的收集与统计分析三、数据的收集与统计分析年统计条目条目3：

配制药品前查对药品的有效期及质量：

配制药品前查对药品的有效期及质量落实率统计表时间调查人数落实人数落实率1月635384.13%2月595593.22%3月665075.76%4月696188.41%5月646093.75%6月635587.30%7月605998.33%8月585594.83%9月646093.75%10月665887.88%11月696289.86%12月676089.55%思考使使用难点用难点项目多项目多24个通用标准有734条结构、部分硬件设施短期内或根本无法达到；

分值无分值无幅度幅度如注射给药时严格无菌技术操作3分，操作过程多；

检查过程困检查过程困难、复杂，难、复杂，灵活性要求灵活性要求高高同一个标准即查个体又查整体，转科转诊等项目现场执行率不高，只能查知晓；

结果质