中医内科学噎膈已完成PPT文件格式下载.ppt

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如素问如素问阴阳别论云：

阴阳别论云：

“三阳结，谓之膈三阳结，谓之膈”（“三阳三阳”，指太阳，包括足太阳和手太阳经。

，指太阳，包括足太阳和手太阳经。

）素问素问通评虚实论曰：

通评虚实论曰：

“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。

膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。

”明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。

明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。

（二二）隋隋巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎，忧、恚、气、寒、热五膈。

巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎，忧、恚、气、寒、热五膈。

（三三）唐宋以后始将唐宋以后始将“噎膈噎膈”并称。

并称。

济生济生方方噎膈认为噎膈认为“倘或寒温失宜，食饮乖倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱扰度，七情伤感，气神俱扰结于胸膈则结于胸膈则成膈，气流于咽嗌则成五噎。

成膈，气流于咽嗌则成五噎。

”指出饮食、指出饮食、酒酒色、年龄均与本病有关。

色、年龄均与本病有关。

（四四）脉因证治脉因证治噎膈提出噎膈提出“润养津血，润养津血，降火散结降火散结”的治疗大法。

的治疗大法。

其认为其认为“血液俱耗，胃脘亦槁血液俱耗，胃脘亦槁”。

（五五）景岳全书注重从脾肾进行治疗。

景岳全书注重从脾肾进行治疗。

提出提出“惟中衰耗伤者多有之惟中衰耗伤者多有之”。

（六六）证治汇补认为总归七情之变，提证治汇补认为总归七情之变，提出出“化痰行瘀化痰行瘀”的治法。

的治法。

认为：

“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变。

情之变。

”（七七）临证指南医案明确其病机为临证指南医案明确其病机为“脘脘管窄隘管窄隘”。

三、讨论范围三、讨论范围根据噎膈的临床表现，包括西医学中的食根据噎膈的临床表现，包括西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食道炎、食道狭窄等。

可参照本节内容辨证道炎、食道狭窄等。

可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。

论治，同时结合辨病处理。

【病因病机】【病因病机】噎膈的病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、年老肾虚有关，噎膈的病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、年老肾虚有关，致使气、痰、瘀交阻，热毒互结，食管狭窄而成噎膈。

致使气、痰、瘀交阻，热毒互结，食管狭窄而成噎膈。

一、病因一、病因11七情内伤：

七情内伤：

忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊。

恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁血停，瘀血阻滞。

阻碍食道阻碍食道渐成噎膈渐成噎膈22饮食不节：

饮食不节：

嗜酒无度嗜酒无度过食肥甘辛香燥热过食肥甘辛香燥热饮食过热饮食过热食物粗糙食物粗糙33年老肾虚：

年老肾虚：

因年老肾虚而致噎膈者，多因房劳过度，纵欲太甚，因年老肾虚而致噎膈者，多因房劳过度，纵欲太甚，真阴亏损，阴亏液涸，食道干涩，遂成噎膈之病。

真阴亏损，阴亏液涸，食道干涩，遂成噎膈之病。

痰热内结痰热内结损伤食道损伤食道噎膈噎膈二、病机二、病机噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘，食管狭窄，津液干涸所噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘，食管狭窄，津液干涸所致。

致。

病位在食道，属胃气所主，病变脏器涉及肝、脾、肾。

病位在食道，属胃气所主。

病变脏腑与肝脾肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影病位在食道，属胃气所主。

病变脏腑与肝脾肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。

如七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝脾肾三脏功能失常。

脾之功能失调，响食道的功能。

脾之功能失调，健运失司，水湿聚而为痰；

肝之疏泄失常，则气失条达，可使气滞血瘀或气郁化火；

肾阴不健运失司，水湿聚而为痰；

肾阴不足，则不能濡养咽嗌，致气滞、痰阻、血瘀，使食管狭窄，津液干涸失濡而成噎膈。

足，则不能濡养咽嗌，致气滞、痰阻、血瘀，使食管狭窄，津液干涸失濡而成噎膈。

病理性质总属本虚标实。

所谓本虚，所谓本虚，系指阴津损伤以致阴津干涸，严重者为气虚阳微。

系指阴津损伤以致阴津干涸，严重者为气虚阳微。

标实标实乃为痰、气、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困难为主证。

因乃为痰、气、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困难为主证。

因饮食不节饮食不节，生湿凝痰，阻滞气机于食道，为痰气交阻证；

，生湿凝痰，阻滞气机于食道，为痰气交阻证；

肝气肝气郁结郁结，气滞则血瘀，气血互结，则形成瘀血内结证；

因，气滞则血瘀，气血互结，则形成瘀血内结证；

因年高体年高体虚，或热盛津伤，虚，或热盛津伤，津亏不能滋润食道，而形成津亏热结证；

津亏不能滋润食道，而形成津亏热结证；

久久病阴亏，阴损及阳，脾肾脏腑功能减退，阳气不足，则成气虚病阴亏，阴损及阳，脾肾脏腑功能减退，阳气不足，则成气虚阳微证。

阳微证。

本病虽然有轻重之别，但本虚标实这一病理环节贯穿本病虽然有轻重之别，但本虚标实这一病理环节贯穿着整个病变过程，在病情发展的不同阶段，本虚与标实有主次着整个病变过程，在病情发展的不同阶段，本虚与标实有主次之别。

之别。

本病初期，以标实为主，本病初期，以标实为主，由痰气交阻于食道，故吞咽之由痰气交阻于食道，故吞咽之时梗噎不顺，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之时梗噎不顺，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，饮食难下。

通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，饮食难下。

久则气郁化久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病机由标实转为正虚为主，病情火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病机由标实转为正虚为主，病情由轻转重由轻转重。

本病的预后与病情是否发展有关。

如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展（不出现胸膈阻塞、饮食不下不出现胸膈阻塞、饮食不下），一般预后尚好。

由噎转膈者，发展快慢不同，治疗效果也有，一般预后尚好。

由噎转膈者，发展快慢不同，治疗效果也有差异。

其发展快而治疗效果较差，可在短时间危及生命。

如病情发展慢而治疗见效者，可差异。

如病情发展慢而治疗见效者，可延缓生命，少数患者可达到临床治愈。

延缓生命，少数患者可达到临床治愈。

噎膈病因病机示意图噎膈病因病机示意图饮食因素饮食因素情志因素情志因素气机郁滞气机郁滞气血运行不畅气血运行不畅气滞血瘀气滞血瘀气血亏乏气血亏乏正气亏虚正气亏虚阴津耗伤阴津耗伤食管失濡养、滋润食管失濡养、滋润精血枯涸精血枯涸刺激食管刺激食管损伤食管络脉损伤食管络脉损伤脾胃损伤脾胃聚湿生痰聚湿生痰痰气阻膈痰气阻膈瘀血阻膈瘀血阻膈津亏热结津亏热结气虚阳微气虚阳微噎膈噎膈【诊查要点】【诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据（一一）轻症患者轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或紧缩感。

紧缩感。

（二二）重症患者重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。

有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。

（三三）病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史病史。

二、病证鉴别二、病证鉴别（一一）噎膈与反胃的鉴别噎膈与反胃的鉴别两者皆有食入即吐的症状。

噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋两者皆有食入即吐的症状。

噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；

反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食吐，或徐徐吐出；

反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。

如医学读书记朝吐。

如医学读书记噎膈反胃之辨说：

噎膈反胃之辨说：

“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。

其反胃之病，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉？

出，若不噎则并不反矣。

”（二二）噎膈与梅核气的鉴别噎膈与梅核气的鉴别二者均见咽中梗塞不舒的症状。

噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。

梅核气则系气逆痰二者均见咽中梗塞不舒的症状。

梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。

如证治汇补阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。

如证治汇补噎膈噎膈附梅核气附梅核气所说：

所说：

“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。

梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。

”即咽中有梗即咽中有梗塞不舒的感觉。

无食物梗噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。

塞不舒的感觉。

噎膈与反胃、梅核气鉴别表噎膈与反胃、梅核气鉴别表病名病名噎膈噎膈反胃反胃梅核气梅核气临床临床特征特征吞咽困难，阻塞不吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或下，旋食旋吐，或徐徐吐出。

徐徐吐出。

食尚能入，但经食尚能入，但经久复出，朝食暮久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。

吐，暮食朝吐。

咽中有梗塞不舒感，咽中有梗塞不舒感，无吞咽困难及饮食无吞咽困难及饮食不下的症状。

不下的症状。

病机病机气、痰、瘀、交结，气、痰、瘀、交结，阻隔食道、胃脘。

阻隔食道、胃脘。

脾胃虚寒，饮食脾胃虚寒，饮食不化，逆而向上。

不化，逆而向上。

无形之气阻于咽喉。

理化理化检查检查胃镜及病理检查、胃肠动力学胃镜及病理检查、胃肠动力学,咽喉部检查以明确咽喉部检查以明确诊断。

诊断。

三、相关检查三、相关检查（一一）胃镜检查，胃镜检查，可在直视下观察食道、贲门、幽门、可在直视下观察食道、贲门、幽门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。

若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。

（二二）X）X线上消化道钡餐检查，线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管粘膜改变，充盈缺损及梗动情况、管壁舒张度、食管粘膜改变，充盈缺损及梗阻程度等。

阻程度等。

（三三）CT）CT检查，检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。

器的关系，以帮助诊断。

【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点本病本病早期轻症早期轻症仅有吞咽之时梗噎不顺，全身症状不明显；

仅有吞咽之时梗噎不顺，全身症状不明显；

病情严重病情严重则吞咽困难呈进行性加重，则吞咽困难呈进行性加重，甚则胸膈疼痛、滴水难入，甚则胸膈疼痛、滴水难入，临床应辨标本主次。

临床应辨标本主