放射源诊疗技术和医用辐射机构许可Word文档下载推荐.docx
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4凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
5射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
6非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
7“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
8对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。
9本说明在正式文本中不必附上。
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
申请许可项目
放射治疗□
立体定向(X刀)治疗□钴-60机治疗□
立体定向(γ刀)治疗□后装治疗□
医用加速器治疗□深部X射线机治疗□
质子治疗□敷贴治疗□
中子治疗□重离子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□γ骨密度测量□
CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□
SPECT影像诊断□放射性药物治疗□
γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□
CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□
DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□
其它X射线影像诊断□
申报单位保证书
本申报单位保证:
遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章)法定代表人签字:
(法人亲笔签名)
年月日年月日
射线装置清单
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
非密封型放射性同位素清单
核素名称
用途
物理状态
最大等效日操作量(Bq)
最大等效年操作量(Bq)
操作场所
工作场所级别(个数)
甲级□()乙级☑
(1)丙级□()
密封型放射性同位素清单
活度(Bq)
活度测量日期
含密封源装置清单
编号
放射源
放射诊疗许可变更申请表
医疗机构(盖章)
申请日期
广西壮族自治区卫生厅制
1申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
2申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
3表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;
非法人的单位,则填写主要负责人姓名。
5变更许可范围、诊疗设备的是,同时填写《放射诊疗许可申请表》并提交相关资料。
6本说明在正式文本中不必附上。
原许可证号
原许可证
有效期限
原许可项目
申请变更项目
☐医疗机构名称☐负责人
☐地址☐许可范围 ☐诊疗设备
变更理由及变更具体内容:
申请单位盖章 法定代表人签字:
(法定代表人亲笔签名)
年月日年月日
放射诊疗许可校验申请表
申请校验项目
立体定向(X刀)治疗□钴-60机治疗□
立体定向(γ刀)治疗□后装治疗□
医用加速器治疗□深部X射线机治疗□
质子治疗□敷贴治疗□
中子治疗□重离子治疗□
其他放射治疗项目□
PET影像诊断□γ骨密度测量□
CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□
γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□
DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□
X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□
CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□
DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□
其它X射线影像诊断□
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医院关于补办《放射诊疗许可证》的报告
卫生局:
我院在搬迁过程中不慎将《放射诊疗许可证》正、副本遗失(证号为:
桂卫放证字〔2012〕第0013号),已在2014年1月10日《×
城日报》第三版上刊登遗失声明。
请予补办《放射诊疗许可证》正、副本为盼。
(章)
2014年1月XX日