温病的辨证.docx

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温病的辨证

温病的辨证

温邪入侵导致人体卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，并产生复杂多样的临床症状，这些症状是温病辨证的基础。

以卫气营血学说及三焦理论为指导，也就是说以卫、气、营、血及上、中、下焦所属脏腑作为辨证纲领，对患者全部病情进行分析研究，辨析各种症状产生的原因，以及相互之间的关系，判断其病变层次、部位、性质，证候类型，邪正消长，以及病程阶段，病变发展趋势，传变规律等。

这个过程就是通常所说的卫气营血辨证和三焦辨证气营血及三焦所属脏腑具有特定生理功能，它们在温邪作用下而失调，产生特有临东症状，这些症状是温病辨证的依据，只有牢固掌握卫、气、营、血及上、中、下焦所属脏腑产生的特异证候，洗能对學病考行正确的辨证论治。

4.1卫气营血辨证

卫气营血辨证理论是清代温病学大师叶桂首创。

叶桂依据温病病机演变具有规律性变化，病程发展具有阶段性特点，结合‘《内经》及前辈医家有关营卫气血的论述，将营卫气血理论引申发挥，形成了独特的卫气营血辨证学说。

卫气营血辨证的意义在于阐明温病病变浅深层次，确定证候类型及病变性质，确立正确的治疗原则等。

4.1.1卫气营血辨证源流

叶桂创立卫气营血辨证之前，古医籍中已有关于卫气营血的论述，旨在阐明人体生理功能方面，仅有少许内容是论述病理变化的。

《内经》最早认为营卫气血是水谷化生的精微物质，如《素问•痹论》说荣（按：

荣与营同）者，水谷之精气也0并在《灵枢•营卫生会》篇进一步指明营—的区分^云其“清者为营，油者为玉。

”《内经》其他篇章论述了气血有关内容，《灵枢•决气》篇说上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，

若雾露之溉，.是谓气》中焦受气取汁V1变化而赤，是谓血，营卫气血与五脏六腑有

着密切的关系，《难经.•三十二难》.U心者血，肺者气，血为荣，：

'卫为气，：

相随上下谓之荣卫域可见，血为心主，气由肺主，血与营同属，旬与五同类，故举气可以核丑，举荣可以骇血。

以上为《内.经1.从生理方面论述营卫气血的有关内容，而《伤寒杂病论》则从病理角度阐述了营卫气血的变化*如《伤寒杂病论•辨太阳病脉证并治》第53条云：

“病常自汗.出者，此为荣气和，；荣气和者外不谐以卫气不共荣气谐和故尔，’—以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

”第54条说病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

”第97条说太阳病发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

”第114条论述了“火劫”迫“血”妄行，如云太阳中风，以火劫发汗，邪被火热，血气流溢，失其常度。

”119条论述了因用灸法导致“阴血”耗伤，“精血”亏损，如云：

微数之脉慎不可灸。

因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。

”元代医家罗天益《卫生宝鉴》按邪热在“气”、在“血”浅深层次不同而辨证施治，如（卫生宝鉴•卷六1•名方类集泻热门》称气分热柴胡饮子、白虎汤>血分热，桃仁承气汤、淸凉四顺饮子。

”明末吴有性论述了气分、血分病变是浅深轻重不同的两个层次，认为邪在气分正气尚盛，可从战汗顿解；疫邪传留于血分，因阴血耗损，恢复缓慢，故当使邪气从斑透而渐愈。

他指出"兄逄邪留于气芬，解以敁If>留于血分，解以发斑。

气属阳而轻清，血属阴而重浊。

是以邪在气分则易疏透，邪在血分，恒多胶滞。

故阳主速而阴主迟（所以从战汗者，可使顿解r从发斑者，当图渐愈。

”（《温疫论•发斑战汗合论》X后世医家叶桂创立卫气营血学说，即从此受到启示，如叶氏《温热论》论述莫邪始终在气分流连者可冀战汗透邪，而邪陷营（血）分，心神不安，夜甚不寐，或时有谵语，斑点隐隐，口干反不甚渴饮，舌绛脉数等，则当急急透斑为要。

叶桂根据自己的临床观察，结合《内经知《伤寒杂病论》以及后世其他医家有关论述，创立XIE气营血辨证理论，有效地&导着温病的辨证论治。

4.1.2卫气营血生理

卫气营血是水谷化生，维持人体生命活动的精微物质，其^布、化生有表里或先后不同。

古代医家认为，卫氕无形质，行于脉外；分布层次表浅^营血为有形精微h行于脉中，分布层次较深。

卫与气，营与血的关系是：

其气浮于表者为卫，营之注脉化赤者为血：

卫分布于肌表，即《灵枢•营卫生会》篇说卫在脉外，（素问•痹论>：

进^步说道，：

衧于皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。

即《灵柩•决气篇》说P“上焦开发宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气之轻浮于肌表者即为卫，即«灵枢•卫气》篇说：

“其浮气之不循经者为卫气：

申雄可#，卫、气本质相同卩只是分布层次不词而已。

营循行脉中，贯注五脏六腑，即•《素问•痹论彡所也：

“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循环上下，贯五脏，络六腑也。

”而血则是营之奉心化赤所形成，即《灵枢•邪客》篇说：

“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数。

”上述卫气营血表里层次差别，可引申说明温病病变层次、阶段以及病情轻重程度。

（见图14%，

>?

卫气营血功能各不相同，卫的作用是捍卫肌表i《灵枢•本脏》篇说：

“!

E气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也3兮卫气和，则分肉解利*皮肤调柔，腠理致密矣。

”通过卫气的温养分肉、皮肤、腠理，而使肌表固密，知邪不易入侵，故《素问•生气通天论》说阳者，卫外而为固也。

”气是脏腑生理活动及整体防御机能的体现。

凡外邪入侵，气必聚集病所>：

与病邪作斗争，8卩1灵枢•刺节真邪》篇说：

虚邪之入于身也深，有所结，气归之二这就是说，病邪结于某处，气必趋达病变部位，以祛邪外出。

营血的功能是营养机体，如《灵枢•营气》篇说经专者，行于经隧，常营无已、终而复始•”《难经•二+二难》称“血主濡之”，V湯即潘养。

（灵枢•营卫生会》篇指出，血是奉养人体最精华的物质，如云：

“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，泌糟柏，蒸津液，化其精微，i：

注于肺脉，乃化而为血，以_生#，莫贵于此。

”简言之？

卫气的功能圭要是捍卫机体，抗御外邪侵袭；营血的作用主要是营荞机体。

因此，可根据卫气营血功能矢调程度，判断出病变性质，确证候类型。

4.1.3气营血的病理与证候

在温邪作用下，卫气营血发生功能失常甚或实质损伤，产生出特异的临床症状，这些症状是温病辨证的要点和依据。

fh（i）卫分证温邪从口鼻而人，首先侵犯肺卫，其基本病机变化，一是温邪对机体的作用，即卫受邪郁，肺气失宣。

二是正气抗邪，邪正相争。

上述两方面病机变化f产生一系列卫分表证，即卫外阳气为温邪所郁，而失瀣养之职H出现恶寒。

卫气受遏，木得泄越，与邪抗争，则见发热。

卫阳为温邪抑郁，故虽有恶寒，但较短暂甚或轻微，而以发热为主7卫气郁遏，腠理开合失司，则无汗或少汗。

肺卫枏通，’：

1&气受郁则肺气失宣，或肺受邪乘，而卫亦受郁，二者相互影响，相互为病，只是有偏于卫或偏于肺之不同。

肺气失宣，则咳嗽。

邪热上扰淸空则头痛。

热邪伤津则口渴。

此外，尚可见到舌苔薄白i舌边尖红赤，脉浮数等肺卫表证。

总之，卫分证的生要症状是s发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽/口微渴，舌苔薄白，舌边尖红赤，脉浮数。

其中以发热与恶寒并见V口微渴方iE分证的辨证要点。

发热恶寒可出现于外感风寒证，鉴别在于温病初起有•邪热伤津之口渴，因此，栴发热、恶寒、口渴作为方分温病的'辨证要点〗不同性质温邪'如风热病邪、燥热病邪、湿热病邪等），入侵卫分所产生的临床症状各具特点，.例如：

1卫分风热怔发热，微恶风寒，鼻塞，流涕，咽痛，扁桃体红肿，头痛，咳嗽，W微渴^舌边尖红赤，舌苔薄白*脉浮数等。

其中以发热，微恶风寒，鼻塞，流涕，头痛

为卫分风热证的辨证要点。

、②卫分燥热证发热，微恶风寒，咳嗽少疲，或无疲，鼻、咽干燥，0渴，舌红，苔白薄欠润，脉浮数。

其中以咳嗽少疾，.或干咳无疲，鼻咽干燥为卫分燥热证的辨证要点：

。

.二：

③分湿热证恶寒发热，身热不扬’少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷胺格，‘舌苔白腻，脉濡i等。

其中以身热不扬，头身重着，舌苔白腻为卫分湿热证的辨证要点》多

见于湿温初起湿遏卫气证。

，

暑热病邪一般径犯阳明；不从表伤，敌_%卫分表证。

卫分证的转归：

卫分证病变层次表浅，•病情一般较轻，正气未至大伤，持续时间较短。

邪在卫分，着正能敌邪，并加上及时而正确的治疗，温邪受到顿挫而不传i，邪从表解，这是最好的转归。

但若感邪较重，病邪致病力较强，则可迅速从卫分进入气分。

感邪虽然不重，但是在治疗过程中产丰失课，屯可促使病邪向更深层次传变，而加童病情。

体质虚弱的患者，例如素来心晓亏虚，_表（i>温邪可不经气分而径传心营（血），出现重险证候。

（2）气分证气分证的形成，与以下几种因素有关：

一是卫分温邪不解而传入气分。

二是某些温邪直犯气分某一病女部位，例如暑热病邪径犯阳明，湿热病邪直入中道等。

三是某些伏邪温病，伏邪始从气分发出四是营分温邪转出至气分。

如前所述，气是人体脏腑功能及全身防御机能，故非邪盛雨不能入侵。

温邪进入氕分，.使整体气机受郁，而激起正气抗邪。

邪正剧争，里热蒸迫，热炽津伤，是气分证的基本病机变化。

气分病变It泛，凡温邪不在卫分，又未进入营（血）分都属于气分范围，涉及肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。

气分证的表现随病邪性质、病变部位、'证候类型不同両有差异。

气舞诞症状虽然复杂多样，但有其共同特点，这就是既无发热恶寒表证，X无斑疹、舌^等营（血）分证候，而见壮热）木恶寒，反恶热，#爹，口渴喜饮，康赤r#红，'苔黄，脉数有力等症状，其中以但发热，不恶寒，p渴，苔黄为其基本表现和辨证要点&気分病变广泛，临床类型较多，其中以阳明胃的病变为常见，且其萆状具有典犁性和代表性，这就是壮热，不恶寒，但发热，汗多，口渴，饮冷，，舌苔黄燥，脉洪大。

阳明为卡忘经脉之海，多气多血，抗邪力强，故邪入阳明，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫外而肌腠，内而脏腑，均受其熏灼，.故见全身壮热；温邪奄里不在表，故但见发热，而不畢寒；里热亢盛，迫其津液外泄，而见多汗〖热炽津伤而口渴喜冷饮；气分热盛则见脉洪大；热炽而津伤，丨故苔黄而燥。

总老热盛阳明的基本病机是：

邪IE剧争，里热蒸迫i津液受伤。

気分范围中的其他脏腑、部位病抑变化及辨证，将在三焦辨证申讨论，

风热病邪、暑热病邪r燥热病邪等传入气分v病机变化和临床表现基本相似，r故稻予分别论述。

惟湿热病邪（包括暑湿病邪）深入气分，病机变化较复杂，临床症状特殊。

湿热病邪（或暑湿病邪）流连气分>涉及的病变部位主要有：

脾、膜原、：

胆腑、肠腑等，证候类型，临床状症虽然各不相同（详见三焦辨证）：

仍羝觅出共同之处，，这就是发热，脘腹痞满；苔腻等。

发热类型及其表现随湿、热之孰轻孰重而异，湿重热轻者，•热为湿遏而见身热不扬，热重湿轻者；湿热交蒸而见身热汗出；热虽盛而幂为汗衰。

湿热郁阻气机，故见脘腹痞满。

苔腻为湿热在气分的征象，其邪初入气分，湿多热少，i以!

白苔为金（多为白腻苔），随着湿邪化热，苔色逐渐由白变黄，；至湿热转化成热重湿轻，或湿热俱盛时i则舌苔变为黄腻或黄浊。

由此可见，身热，脘腹痞满，苔腻为气分湿热证基本表现，是辨别气分有否湿热内阻的标志，故清代医家薛雪将“始恶寒，后伹热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。

”（《温热经纬•薛生白湿热条辨》）作为湿热证提纲证。

薛氏提纲证包栝¥纖、，气分湿热证的生要症状，即湿热郁遏卫表而恶寒；其传入气分，故但恶热，本恶寒；湿邪郁阻气分，故见胸痞、舌苔白腻，口渴不引饮等。

气分湿热经过化燥化火等演变而逐渐传入营分或癒分，病变与有热无湿的其他温邪所翠者相同*故薛：

—雜一

氏在提纲证中不予涉及。

气分证的转归：

邪在气分，邪气既盛，正气亦未大衰，邪正相持，病邪羁留，此时正气若能奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，病邪受挫，可冀邪退病愈；相反，此时期若正气不支，或治疗中有延误，如失治、误治，温邪因而鸱张，遂从气分而深入营分甚或血分，病情渐趋危重恶化。

（3）营分证营分证形成与以下因素有关：

一是气分邪热失于淸泄传入营分，或为气分湿热化燥化火，传入营分。

二是肺卫温邪乘心营之虚，径陷心营。

三是伏邪始自营分发出。

四是某些温邪直犯心营，如暑热病邪径犯心营。

营