医院感染防控SOP.docx

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医院感染防控SOP

目录

第一篇重点部位医院感染预防与控制1

手术部位医院感染预防与控制标准操作规程1

手术室医院感染管理标准操作规程3

手术部位医院感染监测标准操作规程5

医院内肺炎预防与控制标准操作规程7

导管相关血流感染预防标准操作规程8

导尿管相关尿路感染预防标准操作规程10

第二篇重点部门医院感染预防与控制12

ICU物品清洁消毒标准操作规程12

感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程13

接台手术医院感染预防与控制标准操作规程15

洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程16

洁净手术室管理标准操作规程17

新生儿病房医院感染管理标准操作规程18

产房医院感染预防与控制标准操作规程20

产房接台手术医院感染预防与控制标准操作规程22

新生儿暖箱清洁消毒标准操作规程24

新生儿沐浴室医院感染预防与控制标准操作规程25

新生儿配奶医院感染预防与控制标准操作规程27

血液透析机维护与消毒标准操作规程28

血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程29

血液透析室水处理系统质量控制标准操作规程30

血液透析器和滤器复用标准操作规程31

血液透析浓缩液配置管理标准操作规程32

内镜室医院感染管理标准操作规程33

软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程34

硬式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程36

内镜清洗剂选择标准操作规程37

口腔科清洗消毒间管理标准操作规程38

牙科综合治疗椅医院感染管理标准操作规程39

口腔手机清洗消毒灭菌标准操作规程40

介入诊疗科医院感染管理标准操作规程42

消毒供应中心（CSSD）设备、设施管理标准操作规程44

消毒供应中心（CSSD）不同区域人员防护着装标准操作规程45

消毒供应中心（CSSD）耗材管理标准操作规程46

复用诊疗器械（器具）和物品回收标准操作规程47

复用诊疗器械（器具）和物品机器清洗标准操作规程48

复用诊疗器械（器具）和物品手工清洗标准操作规程50

朊毒体、气性坏疽及突发不明原因病原体污染器械和物品清洗标准操作规程51

超声波清洗机使用标准操作规程52

复用手术器械包装标准操作规程53

压力蒸汽灭菌器操作标准操作规程54

无菌物品储存与发放管理标准操作规程56

无菌物品下送标准操作规程57

物品灭菌失败召回标准操作规程58

外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程59

第三篇医院感染预防与控制基本方法61

标准预防标准操作规程61

感染性体液污染的仪器（设施）及环境处置标准操作规程63

接触隔离标准操作规程64

飞沫隔离标准操作规程66

空气隔离标准操作规程67

手套使用标准操作规程68

面部防护用品使用标准操作规程70

隔离衣、防护服使用标准操作规程72

个人防护装备（PPE）穿脱次序标准操作规程75

锐器伤防护安全器械选用标准操作规程77

医务人员手卫生标准操作规程78

医务人员洗手标准操作规程80

医务人员卫生手消毒标准操作规程82

医务人员外科手消毒标准操作规程83

医务人员手卫生消毒效果监测标准操作规程85

第四篇职业防护与生物安全86

医务人员锐器伤防护标准操作规程86

术中锐器伤防护标准操作规程88

血液和体液皮肤粘膜暴露防护标准操作规程89

医务人员职业暴露防护处置标准操作规程90

实验室生物安全实施标准操作规程92

实验室操作生物危害防护标准操作规程94

实验室意外事件或事故处理标准操作规程96

微生物实验室菌（毒）种生物安全管理标准操作规程98

微生物标本运送标准操作规程99

生物安全柜标准操作规程100

第五篇临床微生物标本采集与运送102

血培养标本采集、运送与报告标准操作规程102

痰标本采集与运送标准操作规程104

手术部位感染标本采集及运送标准操作规程106

尿液标本采集和运送标准操作规程108

第六篇耐药菌检测、预防与控制110

细菌耐药监测标准操作规程110

多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程111

艰难梭菌预防与控制标准操作规程113

第七篇消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理114

消毒药械管理标准操作规程114

一次性使用医疗器械、器具管理标准操作规程116

第八篇医院环境清洁、消毒与监测118

环境清洁标准操作规程118

环境消毒标准操作规程120

医院空气消毒机使用标准操作规程122

空气消毒效果监测标准操作规程123

物体表面消毒效果监测标准操作规程125

第九篇医院感染暴发与处置126

医院感染暴发确认标准操作规程126

医院感染暴发报告标准操作规程127

医院感染暴发处置标准操作规程128

第十篇医疗废物与污水管理129

医疗废物处置标准操作规程129

医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急处置标准操作规程131

医院污水处理标准操作规程132

第一篇重点部位医院感染预防与控制

手术部位医院感染预防与控制标准操作规程

制订者：

医院感染管理办公室

审核者：

解晨

文件编号：

SDSY-YGB-SOP-01

修订日期：

2012年4月

审核日期：

2012年5月

执行日期：

2012年6月

手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。

为有效预防与控制SSI，特制定如下措施：

一、手术前

1.尽量缩短患者术前住院时间。

择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

2.有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3.正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。

术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

4.消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

5.如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前0.5-2小时内或麻醉开始时给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。

需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

6.有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

7.手术人员要严格进行外科手消毒。

8.重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

二.手术中

1.保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

2.保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

3.手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

4.若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

5.手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

6.术中保持患者体温正常，防止低体温。

需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

7.冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

8.对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

三.手术后

1.医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

2.为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

3.术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

4.外科医师要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

参考文献：

1.卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》2010.

2.卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2004.

3.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用用管理有关问题的通知》2009.

手术室医院感染管理标准操作规程

制订者：

医院感染管理办公室

审核者：

解晨

文件编号：

SDSY-YGB-SOP-02

修订日期：

2012年4月

审核日期：

2012年5月

执行日期：

2012年6月

一、布局流程

根据功能和消毒隔离要求区域划分为限制区、半限制区和非限制区，遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。

二、环境管理

1.手术室内物品必须保持清洁、整齐，物体表面无尘，地面无碎屑、无污迹。

2.每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式清扫。

术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。

3.不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。

4.接送病人平车保持清洁。

5.洁净手术室净化系统应在手术前1小时开启，接台手术前应自净15分钟。

6.洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网，有相关记录。

7.术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及《山东省立医院医疗废物管理规定》相关规定处置。

三、人员管理

1.手术人员经专用通道、更换洗手衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。

2.患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。

3.除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。

控制参观人员，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离，每手术间参观人数严禁超员，最多不能超过3人。

4.实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格执行无菌技术操作规程。

穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。

四、手术器械及物品的管理

1.所有进入限制区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。

2.无菌手术器械及物品管理。

⑴手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应采用低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。

⑵无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒供应中心管理规范》要求。

3.使用后器械清洗消毒管理

⑴使用后手术器械密闭送去污区统一处置。

⑵使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。

参考文献：

1.卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）2009.

2.卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》2010.

3.卫生部《医疗机构消毒技术规范》2012.

4.卫生部《医院空气净化管理规范》2012.

手术部位医院感染监测标准操作规程

制订者：

医院感染管理办公室

审核者：

解晨

文件编号：

SDSY-YGB-SOP-03

修订日期：

2012年4月

审核日期：

2012年5月

执行日期：

2012年6月

手术部位感染是外科病人第一位医院感染，有效预防和控制手术部位感染对于保障患者和医疗安全具有十分重要意义。

根据卫生部《医院感染监测规范》，制定如下我院手术部位感染（SSI）监测规程：

一、监测目的及对象

1.了解手术病人的手术部位感染率、危险因素，及时发现问题，以便针对性采取防控措施，以避免或减少手术部位感染的发生。

2.监测对象为监测期内所有择期和急诊手术患者。

二、监测人员：

手术医生及科室感控小组成员

三、监测方法：

对所有手术病人自手术后第一天开始至整个住院期间，每天进行手术部位感染相关的病情监测，并将相关信息记录于每病人一份的监测表中。

四、各类人员职责

1.手术医师/麻醉医生

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