二甲复审相关支撑材料科室分工教学内容Word文档下载推荐.docx
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（1.6.1.1C1）
8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1C1）（院办、医疗部）
★9、院长接待日制度（2.7.1.1C1）
★10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）
★11、首诉负责制（2.7.1.1B1）
12、投诉处理程序（2.7.2.1C3）
13、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实施方案）（2.8.6.1C1）
14、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程）（4.2.2.1B2）
15、法律法规培训计划（6.1.2.2C1）
★16、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2）
17、医院组织架构图（6.2.2.1C）
18、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1）
19、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1）
20、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）（院办、党办）
21、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1）
22、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1）
医务科
1、保证所有住院医师接受规范化培训的制度，住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）
2、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）
3、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）
4、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
（1.2.6.1.C1）
5、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）
6、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）
7、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）
8、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案（1.5.3.1C1）
9、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1B1）
10、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1B2）
★11、对口支援工作计划，实施方案（1.6.4.1C1）
12、出诊医师管理措施（2.1.2.1.C3）
13、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C1）
14、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C2）
15、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
（2.2.1.1.C5）
16、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（2.2.3.1.C1、2）（医务科、门诊部）
17、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（2.2.4.1.C1）
18.轮转的医师和护士上岗前质量与安全工作培训与教育方案（2.3.1.3B1）（医务科、护理部）
19、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度（2.3.2.1C4）
20、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程（2.3.4.1C2）
21、对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序（2.3.4.1A）
22、★急诊科对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，对重点病种救治流程有时限要求（2.3.4.2C1）（医务科、急诊科）
23、留观、入院、出院、转科、转院制度、流程（2.4.1.1C1）
24、医院住院、转诊部门间协调机制（2.4.1.1C2）
25、患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施（2.4.1.1C3）
26、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（2.4.1.1C4）
27、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程（2.4.2.1C1）
28、危重患者应先行抢救的制度与流程（2.4.2.1C2）
29、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施（2.4.2.2B）
30.双向转诊制度与流程（2.4.3.1C1）
31、改善实施双向转诊的措施（2.4.3.1B1）
32、出院患者健康教育相关制度（2.4.5.1C1）
33、出院患者随访、预约管理相关制度（2.4.5.1C2）
34.基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施（2.5.1.1C1）
（医保科）
35、医疗保险及新农合参保患者知情同意制度（2.5.3.1C2）（医保科）
★36、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1）
37、保护患者隐私权的相关制度和具体措施（2.6.4.1C1）
38、尊重民族习惯和宗教信仰的制度和具体措施（2.6.4.1C2）
39、保护患者合法权益的协调处置机制（2.6.4.1B2）
40、保障患者合法权益督导、检查反馈记录（2.6.4.1B3、A）
41、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程（2.7.1.2C1）
42、门诊就诊和住院患者的身份标识制度（3.1.1.1C）
★43、患者身份确认的制度、方法和核对程序（3.1.2.1C）（医务科、护理部）
44、开具医嘱相关制度与规范（3.2.1.1C1）（医务科、护理部）
45、手术患者术前准备的相关管理制度（3.3.1.1C1）（医务科、护理部
46、手术部位识别标示制度与流程（3.3.2.1C1）
★47、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1C1）（医务科、护理部）
★48、临床危急值报告制度与工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）
★49、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（3.9.1.1C1）
★50、医疗安全（不良）事件主动报告激励机制（3.9.1.1C1）
51、医疗安全信息分析报告（3.9.3.1C1）
52、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定（3.10.1.1C1）
53、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（3.10.2.1C1）
54、医院质量管理组织（4.1.1.1C1）
55、医院质量管理组织架构图（4.1.1.1C2）
56、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（4.1.1.1C3）
57、医疗质量管理及安全分析报告（4.1.2.2C2）
58、医疗、护理质量与安全管理工作计划与考核方案。
（4.1.3.1C1
（医疗部、护理部）
59、医院多部门质量安全管理协调制度（4.1.3.1B3）
60、医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）
61、医疗质量管理考核体系和管理流程（4.2.1.1C2）
62、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（4.2.1.2C1）（医务科、护理部）
63、各专业、各岗位“三基”培训及考核制度（4.2.3.1C1）（医务科、护理部）
64、医疗风险管理方案（4.2.4.1C1）
65、质量与安全管理目标教育培训计划（4.2.6.1C1）（医务科、护理部）
66、医疗质量控制、安全管理信息数据库（4.2.7.1）（医务科、网络信息科）
67、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序（4.3.1.1C3）
68、医学伦理审核的回避程序（4.3.1.2C2）
69、医疗技术临床应用管理制度（4.3.2.1C1）
70、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）
71、新技术、新项目准入管理制度（4.3.3.2C1）
72、医疗新技术临床应用患者安全保障和风险处置预案（4.3.3.2C2）
73、临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序（4.3.4.1C1）
74、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1C2）
★75、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，高风险诊疗技术目录（4.3.5.1C1、2）
76、患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1）
77、住院病人病情评估表（4.5.1.1）（医务科、网管科）
78、规范使用抗菌药物相关管理制度（4.5.2.3C1）（医务科、药剂科）
79、出院指导与随访工作管理相关制度（4.5.5.1C1）
80、住院病历质量监控管理规定（4.5.6.3C1）
81、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4C2）（医务科、各临床科室）
82、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5C1）
83、手术医师资格分级授权管理制度与程序（4.6.1.1C1）
84、手术医师能力评价与再授权的制度与程序（4.6.1.2C1）
85、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）（医务科、各手术科室）
86、术前讨论制度（4.6.2.1C2）（医务科、各手术科室）
★87、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）（医务科、各手术科室）
88、落实患者知情同意管理的相关制度与程序（4.6.3.1C1）
89、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程（4.6.4.1C1）
90、急诊手术管理制度与流程（4.6.4.2C1）
91、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制（4.6.4.2B1）
92、外科手术部位感染预防与控制规章制度和工作规范（4.6.4.2B1）
93、手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范（4.6.4.2B1）
94、手术后（肿瘤）标本的病理学检查的规定与流程（4.6.6.2C1）
95、术后患者管理相关制度与流程（4.6.7.1C1）
96、手术后并发症的风险防范制度（4.6.7.2C2）
97、
预防手术患者深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施（4.6.7.2C3）（医务科、手术科室）
98、医院对手术科室的质量与安全指标（4.6.8.2C1）
★99、“非计划再次手术”相关管理制度与流程（4.6.8.3C1）
100、药剂部门质量与安全控制指标（4.14.8.2C1）（医务科、药剂科）
101、
检验科新项目审批及实施流程（4.15.1.4C1）（医务科、检验科）
102、医疗技术准入及监督管理制度（6.2.2.1C3）
★103、卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定（6.1.3.1C1）
104、住院医师规范化培训管理制度、规范（6.4.3.2C1）（医务科、人事科）
105、医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度（6.5.7.1C1）
质控科
1、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）
2、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）
3、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）
4、临床路径实施的相关制度与程序（4.4.1.1C2）
5、临床路径入径患者履行知情同意的相关制度与程序（4.4.2.1C2）
6、执行“临床路径与
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