心内科标准药历Word格式.docx
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250033
身高（cm）
178
体重（kg）
81
体重指数
25.56
血型
B
血压（mmHg）
112/74
体表卸积
1.97m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
曾少量吸烟，10年前已戒，少量饮酒，不嗜酒。
无其他不良嗜好。
主诉：
持续性胸闷、胸痛5小时。
现病史：
患者于5小时前活动时突然出现胸闷、胸痛，呈持续性，同时伴有大汗淋漓、头晕，无头痛、恶心、呕吐，无心慌，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力，无意识障碍，无大小便失禁。
遂来我院急诊就诊，行心电图检查示H、田、AVF、V7-V9导联ST段弓
背型抬高约0.2-0.3mv,V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv,I、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。
诊断为急性冠脉综合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），给予阿司匹林、氯叱格雷、阿托伐他汀口服，予硝酸甘油静脉泵入，肝素抗凝、重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（爱通立）溶栓及其它对症治疗。
40分钟后患者胸闷、胸痛较前稍减轻，向患者家属讲明病情，同意行介入手术治疗。
遂于2010年7月21日
23:
50在介入中心行冠脉造影+支架植入术。
手术过程顺利。
为求进一步系统诊治，收入我科住院治疗。
查体：
T36.8oC,HR81bpm,RR18bpm,BP112/74mmHg,神清，精神差，口唇紫荆，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）;
辅助检查：
7.21.20:
45心电图示H、IH、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv,V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvI、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。
7.21.22:
40心电图示H、m、AVF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv,V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvI、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。
既往病史：
既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；
否认乙肝、结核
等传染病病史及密切接触史。
2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；
否认其他重大外伤及手术史，无输血史。
预防接种史不详。
既往用药史：
既往用药不详。
家族史：
否认遗传病及传染病家族史。
适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。
出生于原籍，无外地久居史。
伴发疾病与用药情况：
无伴发疾病与用药情况。
过敏史：
对磺胺类药物、吗啡过敏，具体情况不详。
药物不良反应及处置史：
本次入院未发现药物不良反应。
入院诊断：
急性冠脉综合征
急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）
KillipI级
PCI术后
出院诊断：
肺部感染
初始治疗方案分析：
一、主要治疗药物
7月22日1:
30急诊冠脉造影+支架植入手术后给予以下药物治疗。
药品名称Tii给药途径|给药频次|用药起止日期
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）
0.1g
P.O
qd
7.22~8.6
硫酸氯叱格雷片（波立维）
75mg
盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁）
7―3.5-1.8mL/h
泵入
持续
7.22~7.24
多巴胺注射液
0.9%NS
80mg
42mL
7.22~7.23
阿托伐他汀钙片（立普妥）
10mg
注射用泮托拉唾（泮立苏）
40mg
100mL
iv.
q12h
7.22~7.25
门冬氨酸钾镁（潘南金）注射用复合辅酶（贝科能）
40mL
2支
左氧氟沙星注射液（可乐必妥）
500mg
7.22~7.30
果糖二磷酸钠注射液（瑞安吉）
10g
低分子肝素钙注射液（速避林）
0.4mL
ih.
琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）
23.75mg
阿普唾仑片
0.8mg
qn
7.22~7.31
二、病情分析
患者此次入院主要疾病为急性ST段抬图型心肌梗死（STEMI）,STEMI属于急性冠状动脉综合征（ACS）,是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。
此患者诊断要点：
1.中年男性，急性病程；
2.持续性胸闷、胸痛5小时；
3.既往肩鼻窦炎、鼻息肉切除病史；
4.查体：
T36.8oC,HR81bpm,RR18bpm,BP112/74mmHg,神清，精神差，口唇紫荆，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）;
5.辅助检查：
45心电图示H、m、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv,V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvI、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。
40心电图示H、m、AVF、V5-V9导联ST
段弓背型抬高约0.2-0.3mv,V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvI、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。
患者AMI的诊断明确，但既往无冠心病、高血压、糖尿病，无吸烟（戒烟2年之后可不考虑为危险因素）、过度饮酒等危险因素，患者BMI为25.56,属超重，职业为行政人员，平素少运动，因此肥胖、少运动考虑为AMI的危险因素，血脂、血糖情况，是否为危险因素，需等待检查结果进一步判断。
三、治疗原则
STEMI的治疗目标是保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
STEMI的治疗包括一般治疗、再灌注治疗和药物治疗。
1.一般治疗患者发病就诊，应立即给予一般治疗和监护，并与其诊断同时进行。
包括卧床休息、吸氧、持续心电、血压和血氧饱和度监测、解除疼痛、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
2.再灌注治疗是挽救濒死心肌和缩小心肌梗死范围的关键治疗措施，包括溶栓治疗和PCI治疗（再灌注治疗策略和原则见最后）。
3.药物治疗药物治疗包括抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调酯、稳定斑块、延缓心室重构、营养心肌、维持循环等治疗。
该患者因活动后胸闷、胸痛发作就诊，根据症状和心电图检查，诊断为ACS、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），为STEMI,发病30min就诊，无溶栓禁忌症，于急诊行溶栓治疗，溶栓治疗前给予阿司匹林300mg嚼服、氯叱格雷300mg口服，溶栓结束
后胸痛症状稍有好转，但溶栓2h后心电图ST段回落不明显，考虑溶栓未通，紧急行补救PCI治疗，术中冠状动脉造影显示，冠脉呈右冠优势型，LM未见异常；
LAD内膜不
光滑，未见明确狭窄；
LCX内膜欠光滑，未见明确狭窄；
RCA第一弯曲处完全闭塞，远端无血流。
植入1枚3.0mm*29mm北京乐普药物涂层支架于RCA病变处，支架远端血管痉挛，第二弯曲处有血栓影，呈游移状。
手术顺利，穿刺部位无出血，术后收入CCU病房。
根据患者情况，制定以下治疗原则：
1.PCI术后常规护理，心电、呼吸监护，血压监测；
2.尽快完善心肌标志物、心肌酶等相关检查，协助诊治；
3.给予抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂、稳定斑块、营养心肌、维持循环、预防感染、保护胃黏膜及对症治疗；
4.注意观察病情变化及生命体征的改变，随时调整治疗；
5.向患者及家属解释病情，并进行健康教育，使其配合治疗。
四、用药分析
1.抗血小板治疗冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致冠脉闭塞的主要原
因。
在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，因此抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗。
此患者溶栓治疗未通，又行PCI治疗。
根据PCI-CURE研究，PCI术后患者应常规阿司匹林十氯叱格雷双重抗血小板治疗，造影显示冠脉内仍有血栓游移，因此给予阿司匹林+氯叱格雷+替罗非班三联抗血小板治疗。
1.阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶-1的合成，而抑制血栓素A2形成，因而抑制血小板聚集。
AMI发病就诊时，应立即给予阿司匹林300mg嚼服，使其在口腔中尽快吸收发挥作用，此后如没有过敏或消化道出血等禁忌证，应长期服用，每天剂量为100mg。
2.氯叱格雷选择性地抑制二磷酸腺甘（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，不可逆抑制血小板聚集。
氯叱格雷必须经生物转化才能发挥血小板抑制作用。
行PCI治疗的患者，在阿司匹林基
础上，必须联合氯叱格雷抗血小板治疗，裸支架置入后，联合用药至少1个月，药物洗脱支架置入后，联合用药至少几个月（置入西罗莫司支架者3个月，置
入紫杉醇支架者6个月），出血危险不高的患者应坚持服用12个月。
PCI治疗前，应给予负荷剂量300~600mg,以后每天名!
持剂量为75mg0
3.替罗非班为非肽类血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的可逆性拮抗剂，能够阻断纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa的结合，从而阻断血小板的交联和聚集。
替罗非班抑制血小板聚集的最后一步，因此为强效抑制剂，常与肝素联用于UA或NSTEMI发
作时，以及PCI手术时。
手术后可以0.15Ng/kg/min隹持量持续滴注36h,停用后，血小板功能迅速恢复到基线水平。
严重肾功能不全的病人（肌肝消除率小于30mL/min）的剂量应减少50%。
2.抗凝治疗全身血栓栓塞风险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、
既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）需要在抗血小板治疗基础上给予抗凝治疗。
可以使用普通肝素和低分子肝素（LMWH）,LMWH与普通肝素疗效相似，无需监测APTT,较少发生肝素诱导的血小板减少症，因此目前应用很广泛，但是在发病早期和PCI术中，仍然以普通肝素抗凝为主。
此患者术中应用7000U肝素抗
凝，术后给予低分子肝素钙（速避林）抗凝。
3.抗心肌缺血治疗
1.硝酸酯类：
扩张冠状动脉，增加冠脉循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减低心脏前后负荷和心肌需氧，从而缓解心肌缺血和心绞痛。
可以在STEMI后最初48h内使用静脉滴注硝酸甘油，治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压（I类，ACC/AHA指南）。
治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压时常能维持，但如果血压过低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低，不能改善心肌缺血，反而不能获益。
此患者右冠第一弯角处完全闭塞，再通后出现低血压80/50mm
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