泌尿系结石专家共识Word格式.docx

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3.1.2 

二甲双胍

3.1.3 

肾功能不全

发生肾功能不全的危险因素

碘的剂量

3.1.4 

未治疗的甲状腺功能亢进

3.1.5 

3.2 

结石成分分析

3.2.1 

3.3 

生化检查

3.3.1 

急性期检查

3.3.2 

尿液检查项目（寻找结石形成危险因素）

3.3.3 

对检查项目的评价

3.3.4 

4 

结石大小

4.1 

5 

肾绞痛的治疗

5.1 

镇痛

5.1.1 

非甾体消炎药（NSAIDs）

5.1.2 

预防肾绞痛复发

5.1.3 

双氯芬酸钠对肾功能的影响

5.2 

6 

取石的适应症

6.1 

7 

肾结石的取石

7.1 

体外冲击波碎石术（ESWL）

7.1.2 

ESWL治疗巨大肾结石

7.1.2.1 

结石所在位置

7.1.2.2 

7.1.2.3 

结石成分和硬度

7.1.2.4 

7.2 

肾结石经皮肾碎石术

7.2.1 

并发症

7.2.2 

7.3 

鹿角形结石的治疗和结石大小的重要性

7.3.1 

ESWL

7.3.2 

经皮肾镜取石术（PNL）

7.3.3 

ESWL联合PNL

7.3.4 

经皮手术与ESWL的比较

7.3.5 

7.4 

肾结石开放手术取石

7.4.1 

开放性手术适应症

7.4.2 

手术操作

7.4.3 

7.5 

药物溶石

7.5.1 

感染性结石

7.5.2 

磷酸氢钙结石

7.5.3 

胱氨酸结石

7.5.4 

尿酸结石

7.5.5 

草酸钙和尿酸铵结石

7.5.6 

7.6 

肾结石治疗方法的介绍

8 

输尿管结石的处理方式

8.1 

应用ESWL治疗输尿管结石

8.1.1 

8.2 

结石的逆行碎石处理

8.2.1 

支架处理

8.2.2 

8.3 

输尿管镜碎石

8.3.1 

标准内窥镜技术

8.3.2 

麻醉

8.3.3 

各种不同碎石设备的评估

8.3.3.1 

输尿管镜

8.3.3.2 

碎石设备

8.3.3.3 

套石篮

8.3.3.4 

扩张和置管

8.3.3.5 

临床效果

8.3.3.6 

8.3.3.7 

结论

8.3.4 

8.4 

ESWL或输尿管镜能用于取石吗？

8.4.1 

8.5 

输尿管结石积极治疗的建议

9 

结石的治疗原则和注意事项

9.1 

感染

9.2 

出血

9.3 

妊娠

9.4 

安装心脏起博器

9.5 

结石硬度

9.6 

透X线的结石

9.7 

10 

完全性或部分性鹿角形结石

11 

特殊问题的处理

11.1 

12 

残石碎片

12.1 

13 

石街

13.1 

14 

钙结石的预防措施

14.1 

常规推荐

14.1.1 

14.2 

预防钙结石复发的药物

14.2.1 

噻嗪类药物

14.2.2 

碱性枸橼酸盐

14.2.3 

正磷酸盐

14.2.4 

镁剂

14.2.5 

别嘌呤醇

14.2.6 

磷酸纤维素

14.2.7 

吡哆醇（维生素B6）

14.2.8 

推荐意见

14.2.9 

14.3 

尿酸结石的药物治疗

14.3.1 

14.4 

胱氨酸结石的药物治疗

14.4.1 

14.5 

感染性结石的药物治疗

14.5.1 

15 

指南中所用缩略语

16 

附录

A1 

由已知的结石直径推算结石的近似表面积

A2 

内窥镜碎石设备

A3 

1.背景

处理泌尿系结石患者是泌尿外科日常的主要工作之一。

对结石患者作出最佳的临床处理需要对该病的诊断流程、急性肾绞痛的合理处理和去除结石的现代原则有充分的认识。

同时，为了找到可靠的依据以制定合理的预防复发的措施，必须对结石形成的病因学因素和代谢危险有一个基本的认识。

在过去的几十年里，因技术上的巨大进步、结石形成机制的不断深入认识和药物治疗结石的进展，整个泌尿系结石治疗领域出现了鲜明的特点。

下面给出的“指南”和“推荐”是基于近年来的文献。

某些治疗原则来自随机或对照研究的结果，有些“结论”来自实际的临床经验。

按照欧洲泌尿外科学会指南制定办公室制定的原则，各种“推荐”和“结论”根据其科学可信性被分成不同等级的证据和不同级别的“推荐”。

证据级别（LE）（表1）和“推荐”等级（GR）（表2）的标准如下[1]。

缩略语LE和GR用于后面的表格和“推荐”中。

各个“推荐”引用了来自最重要的相关出版物的文献。

不过需要强调的是，我们的工作没有试图要包涵所有的文献，这对实际工作来说是不可能的。

在制定过程中，我们将“推荐”主要集中在医药方面。

考虑到在卫生保健部门的财务系统上存在多方面的地域差异，讨论相关的经济问题远超出了欧洲指南文件的范畴。

虽然不同的治疗方法和技术设备在使用上具有地域差异性，但我们强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法。

这并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗方法不推荐使用，我们将会特别说明。

这次出版的《泌尿系结石诊疗指南》是对我们以前版本[2,3]的修订本。

1.1 

参考文献（略）

2.分类

2.1 

表3为结石患者分类的系统。

有助于决定患者是否需要代谢评估和医学处理[1,2,3]。

2.2 

表4列出了结石形成的危险因素。

2.3 

3.诊断

3.1影像学检查

结石患者常常表现为急性肾绞痛发作。

肾绞痛发作的结石患者一般会出现特征性的腰痛、呕吐以及低热等症状，既往可能有结石病史。

临床诊断需要依靠适宜的影像学检查方法。

通过影像学检查，我们可以立即决定对患者进行保守治疗还是考虑其他治疗方法。

对于发热或孤立肾患者，或者尿石诊断不能肯定时，影像学检查是必不可少的。

对所有具有泌尿系结石症状的患者的诊断性检查需要可靠的影像学技术（表5）。

对于结石引起的急性肾绞痛的患者，排泄性尿路造影（静脉肾盂造影，IVP）是“金标准”。

近年来，非增强的螺旋CT检查因为其快速而且无需造影剂的优点而成为另一选择[1,2,3]。

在随机的前瞻性研究中，对于急性腰肋部疼痛的患者非增强的螺旋CT诊断的特异性和敏感性与排泄性尿路造影相似[4,5-9]。

在某些病例中，增强CT检查可获取肾脏功能的有关信息。

CT的一个优势是可以显示在普通平片上可透X线的尿酸结石和黄嘌呤结石。

CT的另一个优势是可以同时进行鉴别诊断[7,10]。

CT的检查虽然具有无须造影剂的优点，但检查中患者必须接受更大剂量的放射线[3,5,11]。

腹部平片（KUB）联用超声检查（US）是诊断急性腰肋部疼痛患者的另一常用检查。

大量的临床实践显示KUB+US足以诊断绝大多数输尿管结石患者。

某些病例需要特殊的检查如逆性肾盂造影、（经皮）顺行肾盂造影和放射性核素扫描。

虽然血管内注射造影剂通常是放射科医生的责任，但偶尔也作为体外震波碎石中结石定位的辅助检查方法，许多泌尿外科医生也要对结石患者的放射性检查负责。

因此，泌尿外科医生必须对使用造影剂的相关风险和必要的预防措施有基本的认识。

3.1.1造影剂过敏

如果需要给有过敏史的患者（表7）或有过敏风险的患者注射造影剂，必须采取下列预防措施[12,13]：

使用低分子量、非离子型造影剂。

注射造影剂前12h到2h给一次皮质醇激素（如强的松龙30mg）。

注射造影剂前1h肌肉注射一次抗组胺药物（如氯马斯汀2mg）

3.1.2二甲双胍

造影剂诱发的无尿患者服用二甲双胍（治疗II型糖尿病的药物）可能导致乳酸性酸中毒[14-16]。

这是由于二甲双胍在体内的滞留而引起的一种罕见的并发症。

乳酸性酸中毒的死亡率非常高，因此，正在服用二甲双胍的患者尤其是伴有肾功能不全（即血清肌酐＞130μmol/L）的患者，注射造影剂要特别注意。

按照欧洲泌尿生殖系放射学会的“推荐”[12,13]，所有正在口服二甲双胍的糖尿病患者造影前都必须检测血清肌酐水平。

正在二甲双胍治疗的患者如果血清肌酐正常，可以注射造影剂，但检查开始时须停服二甲双胍，检查后48小时血清肌酐仍保持正常才可继续服药。

对于伴有肾功能不全的患者，应该在停服二甲双胍48小时后注射造影剂。

如检查后48小时血肌酐保持在检查前水平，可继续服药。

如果肾功能未知，则应选择其它的影像学检查。

如果肾功能未知或者肾功能不全且正在服用二甲双胍的患者已经注射了造影剂，应立即停服二甲双胍，水化治疗使24小时内尿量≥100ml/h，同时监测血肌酐、乳酸、血pH值。

乳酸性酸中毒表现为呕吐、嗜睡、上腹痛、厌食、呼吸深快、腹泻及口渴，实验室检查血pH值＜7.25，血清乳酸浓度＞5mmol/L[14,16]。