冠心病高危因素的综合防治优质PPT.ppt
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和不稳定心绞痛。
冠心病定义和分类冠心病定义和分类几个概念几个概念nn动脉硬化：
包括动脉粥样硬化动脉硬化：
包括动脉粥样硬化（Atherosclerosis,ASAtherosclerosis,AS）、动脉中层钙化、动脉中层钙化和小动脉硬化。
和小动脉硬化。
n冠心病（冠心病（CAD或或CHD）和缺血性心脏病）和缺血性心脏病（IHD）。
）。
n冠状动脉痉挛。
冠状动脉痉挛。
n微血管性心绞痛。
微血管性心绞痛。
几个问题几个问题n1.1.心绞痛患者均有冠脉粥样硬化性阻塞吗心绞痛患者均有冠脉粥样硬化性阻塞吗?
n2.2.冠脉狭窄对心肌灌注有可预测的影响吗冠脉狭窄对心肌灌注有可预测的影响吗?
n3.3.对心绞痛治疗，解除狭窄能持续控制症状吗对心绞痛治疗，解除狭窄能持续控制症状吗?
nn4.4.4.4.解除狭窄对预后有影响吗解除狭窄对预后有影响吗?
n5.5.预后由哪项因素决定：
冠脉粥样硬化还是心预后由哪项因素决定：
冠脉粥样硬化还是心肌缺血肌缺血?
IHD与CAD:
模棱两可的关系！
n大多数典型心绞痛患者并未有冠脉粥样大多数典型心绞痛患者并未有冠脉粥样硬化性阻塞硬化性阻塞n大多数冠脉狭窄患者没有心绞痛表现大多数冠脉狭窄患者没有心绞痛表现n目前目前“以斑块为中心以斑块为中心”的认知，对的认知，对IHDIHD诊断具有误导性，针对诊断具有误导性，针对IHDIHD斑块的治疗斑块的治疗结果也不尽如人意结果也不尽如人意严重冠脉狭窄炎症反应血小板和凝血内皮功能障碍微循环障碍血管痉挛心肌缺血心肌缺血3动脉粥样硬化的定义动脉粥样硬化的定义动脉粥样硬化动脉粥样硬化（Atherosclerosis,（Atherosclerosis,简称简称AS）AS）是指在动脉及其分支的动脉壁内膜及内是指在动脉及其分支的动脉壁内膜及内膜下有脂质沉着膜下有脂质沉着（主要是胆固醇及胆固醇主要是胆固醇及胆固醇脂脂），同时伴有中层平滑肌细胞移行至内，同时伴有中层平滑肌细胞移行至内膜下增殖和纤维成分增生，使内膜增厚，膜下增殖和纤维成分增生，使内膜增厚，斑块内部组织崩解与沉积的脂质结合，斑块内部组织崩解与沉积的脂质结合，形成形成黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。
黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。
动脉粥样硬化的病因动脉粥样硬化的病因n病因（病因（etiologyetiology）是指导致疾病的）是指导致疾病的原因，消除病因可治愈疾病，但原因，消除病因可治愈疾病，但ASAS的病因至今不明，一般认为的病因至今不明，一般认为ASAS是一是一个遗传和环境因素相互作用的多因个遗传和环境因素相互作用的多因素疾病。
素疾病。
危险因素危险因素n危险因素（危险因素（riskfactorriskfactor）是指可增加发）是指可增加发病危险的因素，与疾病有因果关系，且病危险的因素，与疾病有因果关系，且应满足下列条件：
（应满足下列条件：
（11）在不同人群中该）在不同人群中该因素与疾病均呈独立、分级和连续相关，因素与疾病均呈独立、分级和连续相关，随着该因素水平的上升，疾病发生率增随着该因素水平的上升，疾病发生率增加；
（加；
（22）该因素发生在前、疾病发生在）该因素发生在前、疾病发生在后；
（后；
（33）降低该因素水平能降低疾病的）降低该因素水平能降低疾病的发生率。
发生率。
1961年，Framingham心脏研究首次提出“危险因素”概念AnnInternMed.1961;
55:
33-50FraminghamFramingham研究的启示研究的启示n二十世纪的心血管领域新技术、新发现层出不二十世纪的心血管领域新技术、新发现层出不穷，如穷，如ForssmanForssman在在19291929年进行的第一例心导管年进行的第一例心导管术，；
术，；
19581958年利尿剂在高血压中的应用，年利尿剂在高血压中的应用，19641964年年BlackBlack发现第一个发现第一个阻断剂普奈洛尔，阻断剂普奈洛尔，19711971年年JohnVaneJohnVane发现阿司匹林可以抑制前列腺素发现阿司匹林可以抑制前列腺素的合成，的合成，19741974年年BrownBrown和和GoldsteinGoldstein发现了发现了LDLLDL受体，受体，19751975年年CushmanCushman和和OndettiOndetti开发了第一个开发了第一个ACEIACEI，19761976年年AkiraEndoAkiraEndo发现了他汀，发现了他汀，19771977年年GrGrntzigntzig进行了第一例进行了第一例PTCAPTCAn年龄年龄n性别性别n种族种族n家族史家族史n基因基因n冠心病危险因素冠心病危险因素不可改变不可改变n血脂异常血脂异常n高血压高血压n糖尿病糖尿病n肥胖肥胖/超重超重n吸烟吸烟n高盐饮食高盐饮食n缺乏体力活动缺乏体力活动n可改变可改变动脉粥样硬化危险因素谱在逐渐演变动脉粥样硬化危险因素谱在逐渐演变1616早期控制多重危险因素积极防控早期控制多重危险因素积极防控ASAS血管病变危险因素与疾病血管病变危险因素与疾病众多风险因素众多风险因素已报道的已报道的风险因素风险因素超过超过200200个个动脉结构测试动脉结构测试动脉功能测试动脉功能测试超声测量颈动脉超声测量颈动脉IMTIMT和斑块和斑块MRIMRI检测主动脉检测主动脉和颈动脉斑块和颈动脉斑块CTCT测量测量冠状动脉钙化评分冠状动脉钙化评分踝臂指数踝臂指数超声测量超声测量肱动脉血管反应性肱动脉血管反应性桡动脉压力计测量桡动脉压力计测量血管顺应性血管顺应性指尖压力计测量指尖压力计测量微血管反应性微血管反应性LDLLDL高高HDLHDL低低BPBP高高糖尿病糖尿病吸烟吸烟C-C-反应蛋白反应蛋白代谢综合征代谢综合征脂蛋白脂蛋白（a）（a）同型半胱氨酸同型半胱氨酸LDLLDL密度密度脂蛋白磷脂酶脂蛋白磷脂酶A2A2载脂蛋白载脂蛋白B/AB/A家族史家族史久坐的生活方式久坐的生活方式肥胖肥胖压力压力主要危险因素主要危险因素n高血压病高血压病n高胆固醇高胆固醇n吸烟吸烟n糖尿病糖尿病n肥胖肥胖n缺乏运动缺乏运动其他危险因素其他危险因素n过早患心脏病的家族史过早患心脏病的家族史n男性男性n年龄年龄n精神压力精神压力n心率心率新的冠心病危险因素新的冠心病危险因素n酒精（双刃剑）酒精（双刃剑）n同型半胱氨酸血症（叶酸，同型半胱氨酸血症（叶酸，B12B12缺乏）缺乏）n抗氧化（炎症）水平低下（维生素抗氧化（炎症）水平低下（维生素EE、CC、-胡萝卜素）胡萝卜素）nAA型性格型性格n压力压力n血凝增加血凝增加n美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）专家组）专家组19981998年年22月月2424日在日在CirculationCirculation发表科学声明，将抑发表科学声明，将抑郁列为与肥胖、糖尿病、高血压和吸烟郁列为与肥胖、糖尿病、高血压和吸烟地位同等的心脏病危险因素。
地位同等的心脏病危险因素。
自己能控制的危险因素自己能控制的危险因素n高血压高血压n高胆固醇血症高胆固醇血症n吸烟吸烟n不参加运动不参加运动n肥胖肥胖n糖尿病糖尿病自己不能控制的危险因素自己不能控制的危险因素n年龄年龄n性别性别n家族史家族史巨大的预防潜力巨大的预防潜力80%80%的心脑血管疾病可以预防的心脑血管疾病可以预防AS发病机制的学说发病机制的学说n脂质浸润学说（脂质浸润学说（LipidInfiltrationTheoryLipidInfiltrationTheory）n炎症学说（炎症学说（InflammatoryhypothesisInflammatoryhypothesis）n氧化应激学说（氧化应激学说（OxidativehypothesisOxidativehypothesis）n血栓形成学说（血栓形成学说（ThromobogenicThromobogenicTheoryTheory）n单克隆学说（单克隆学说（MonoclonalhypothesisMonoclonalhypothesis）n损伤反应学说（损伤反应学说（Response-to-injuryhypothesisResponse-to-injuryhypothesis）n同型半胱氨酸学说（同型半胱氨酸学说（HomocysteineHomocysteinetheorytheory）n精氨酸学说（精氨酸学说（ArginineArginineHypothesisHypothesis）n剪切应力学说剪切应力学说（shearstresshypothesis）（shearstresshypothesis）动脉粥样硬化是一个漫长形成的过程动脉粥样硬化是一个漫长形成的过程是慢性进展性疾病是慢性进展性疾病斑块破裂斑块破裂低密度脂蛋白低密度脂蛋白不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/氧化氧化内皮功能失调内皮功能失调不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂和血栓形成和血栓形成第一个十年第一个十年第二个十年第二个十年第三个十年第三个十年第四个十年第四个十年ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998动脉粥样硬化：
伴随一生的风险动脉粥样硬化：
伴随一生的风险PepinePepineCJ.AmJCJ.AmJCardiolCardiol.1998;
82（suppl10A）:
23S-27S.1998;
23S-27S.1010岁开始岁开始3030岁开始岁开始4040岁开始岁开始脂质沉积为主脂质沉积为主平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓出血血栓出血5050岁开始岁开始LDL-CLDL-C斑块斑块CVCV事件事件n动脉粥样硬化的进展中，大部分动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长病变向外生长，而不是内向生长n虽有相当大负荷而不产生狭窄虽有相当大负荷而不产生狭窄n狭窄是动脉粥样硬化的狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之冰山之尖尖”n病变进展到造成狭窄之时，内膜病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布分布n到处都可能有不限制血流的粥样到处都可能有不限制血流的粥样病变病变动脉粥样硬化是弥漫性病变动脉粥样硬化是弥漫性病变ASAS发展的发展的“三部曲三部曲”TCFAThinfibrouscapLibbyP,etal.Nature,2011;
473:
317-325正常管壁从无到有从小到大从稳到破胆固醇升高是冠心病胆固醇升高是冠心病致病性危险因素致病性危险因素动物试验动物试验流行病学调查流行病学调查高胆固醇血症相关基因研究高胆固醇血症相关基因研究大规模临床试验结果大规模临床试验结果联合降压、降胆固醇、抗血小板联合降压、降胆固醇、抗血小板冠心病冠心病50%50%长期阿司匹林长期阿司匹林冠心病冠心病1/51/5综合控制多种可改变危险因素综合控制多种可改变危险因素成为近半个世纪心血管病防治的重心成为近半个世纪心血管病防治的重心降压降压降胆固醇降胆固醇抗血小板抗血小板收缩压收缩压10mmHg10mmHg冠心病冠心病1/61/6TC1
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