NCCN癌痛指南解读优质PPT.ppt

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痛。

神神经病理性病理性uu外周或中枢神外周或中枢神经系系统遭受遭受伤害害引起；

引起；

u可形容可形容为烧灼灼样痛、痛、锐痛或痛或电击样痛痛。

WHO三阶梯镇痛原则世界世界卫生生组织（WHO）确立的三确立的三阶梯梯镇痛原痛原则是广泛接是广泛接受的癌痛指南。

受的癌痛指南。

它建它建议癌痛患者以癌痛患者以对乙乙酰氨基酚或非甾体抗炎氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作作为止痛的起始治止痛的起始治疗。

如果。

如果这些治些治疗不充分，不充分，再逐步升再逐步升级为“弱阿片弱阿片类药物物”和和“强阿片阿片类药物物”。

它是它是优秀的教育工具，但秀的教育工具，但癌痛的癌痛的处理理远比比“三三阶梯治梯治疗”建建议复复杂。

癌症三阶梯止痛原则1986年口服给药口服给药按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药用药个体化用药个体化注意具体细节注意具体细节WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则按按阶梯梯给药尽量口服尽量口服按按时给药个体化个体化注意具体注意具体细节NCCN指南按按阶梯梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系NCCN（2008）成人癌痛成人癌痛临床床实践指南解践指南解读NCCN指南的几大特点专业性全美一流肿瘤中心会员制时效性近年来每年都进行更新科学性循证医学为基础，也是更新的依据针对性肿瘤内科医师治疗成人癌痛的指南可行性简明扼要，全面周到，多数止痛药物及止痛技术在国内均可获得NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCN成人癌痛成人癌痛专家家组制制订，是循，是循证医学医学证据和据和美国国情的科学美国国情的科学结合，合，强调几点普遍原几点普遍原则：

必必须进行全面的疼痛行全面的疼痛评估；

估；

疼痛疼痛强度必度必须量化；

量化；

强调全面的止痛治全面的止痛治疗必必须进行疼痛行疼痛强度再度再评估；

必必须提供社会心理支持；

提供社会心理支持；

注重患者及注重患者及亲友的宣教友的宣教疼痛强度评分临床常用的量表床常用的量表为数字数字评分量表分量表和和分分类量表量表数字数字评分量表分量表u口述：

口述：

“你有多痛？

你有多痛？

”评估范估范围从从0（无痛无痛）到到10（痛到极点痛到极点）u书写：

写：

“在描述你疼痛程度的数字上画圈。

在描述你疼痛程度的数字上画圈。

”012345678910无痛无痛痛到极点痛到极点分分类量表：

量表：

u“你有多痛？

”无无（0）轻度度（13）中度中度（46），或者或者重度重度（710）（不影响睡眠不影响睡眠）（睡眠中疼醒睡眠中疼醒）（疼痛无法入睡疼痛无法入睡）全面的疼痛评估病史n疼痛疼痛n医疗情况医疗情况n社会心理社会心理n止痛不足的危险因素止痛不足的危险因素n止痛药物使用不当或滥用的风险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。

剂量增加的速度应参照症状的严重程度。

增加按时以及按需给药的剂量。

uu疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%50%100%uu疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量25%50%25%50%uu疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量25%25%对乙酰氨基酚剂量4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则持续性疼痛，最好按时给予按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。

阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：

u根据药物剂型，每根据药物剂型，每12小时给予长效硫酸吗啡。

小时给予长效硫酸吗啡。

u每每812小时给予长效盐酸羟考酮。

小时给予长效盐酸羟考酮。

缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。

阿片类药物的给药途径目的：

确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全、最经济。

首选：

口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。

能口服的患者尽量口服。

经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。

阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。

）美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。

阿片类转换如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。

不推荐用于癌痛的药物：

丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。

常用的阿片类药物药物名称规格硫酸吗啡控释片（美施康定）10mg,30mg,60mg盐酸羟考酮控释片（奥施康定）5mg、10mg、20mg、40mg芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）25g/h,50g/h盐酸吗啡注射液10mg盐酸吗啡片5mg美沙酮片5mg,10mg5mg,10mg盐酸丁丙诺非注射剂0.15mg,0.3mg0.15mg,0.3mg盐酸二氢埃托啡舌下含片20g,40g20g,40g吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：

美施康定成分：

吗啡镇痛时间：

12h特点：

效果好、剂型多、无天花板效应、价格低廉至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积，患者对吗啡恐惧吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：

奥施康定奥施康定中文正式名称：

中文正式名称：

盐酸酸羟考考酮控控释片片成分：

盐酸酸羟考考酮特点：

1.双双释放相放相，1h快速起效，12h强效镇痛2.不良反应少3.激动及k受体,适合于各种性质疼痛治疗,对内脏痛及神经病理性疼痛效果更好4.镇痛强度是吗啡的1.52倍5.剂型多、便于剂量调整、无极量限制无极量限制吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：

泰勒宁成分：

mg羟考酮+mg对乙酰氨基酚适应症:

突发痛短时治疗，不适合慢性癌痛的长期治疗用法：

Q6h特点

（1）有极量限制：

单一制剂4g/天;

复方制剂2g/天APAP本身作用较弱,再增加剂量只会增加肝毒性.

（2）剂量调整不方便（3）长期应用对肝、肾功能，造血系统器质性损害正确对待复方镇痛药物生硬捆绑调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减增量：

NSAIDs/对乙酰氨基酚过量的不良反应减量：

镇痛效果不理想复方制剂多为即释片剂用药次数多，影响睡眠两个单方制剂配伍使用优于复方制剂吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：

多瑞吉成分：

芬太尼透皮贴剂适应症：

晚期不能口服，阿片耐受的病人特点：

1.1.起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用2.2.每贴作用持续时间长（7272小时药效）,剂量调整不方便，对于疼痛尚未稳定的患者不适用3.3.不良反应与其他阿片类相似4.4.药物吸收受外界影响因素多,受温度，湿度，脂肪厚度等影响，剂量不易掌握，易出现过量5.25g5.25g相当于35-13535-135口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。

6.6.有”肺通气不足”的报道,肺癌患者应用应更加注意7.7.医保限制:

晚期,不能口服止痛药物患者使用阿片类药物副作用的处理原则对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。

可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。

如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物的转换。

有必要进行多系统评估。

要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。

应将症状视为促发因素进行评估。

便秘NCCN指南强调预防的重要性预防措施u预防性用药刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加u增加液体摄入u增加膳食纤维u如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理恶心强调预防的重要性在处方阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）从多大量用起？

奥施康定推荐使用方法确定初始剂量：

根据疼痛程度、年龄和服镇痛药史决定根据疼痛程度、年龄和服镇痛药史决定一般从一般从10mg（NRS4-610mg（NRS4-6分分）20mg（NRS720mg（NRS7分以上分以上）每每1212小时一次开始小时一次开始剂量调整：

遵循遵循TIMETIME原则原则用到多大量最合适？

阿片类药物的最佳剂量不存在最大剂量和最佳剂量就每个个体而言：

最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的大剂量口服吗啡的标准-Edmonton系统分类法一般剂量吗啡：

600mg/d正确使用阿片类药物常见临床应用技巧：

关于剂量调整关于剂量调整关于剂量转换关于剂量转换关于联合用药关于联合用药1：

剂量调整疼痛治疗中，奥施康定用到疼痛治疗中，奥施康定用到10mg、20mg，某些患者控制疼痛效果不理想某些患者控制疼痛效果不理想怎么办怎么办?

TIME原则Titrate如有必要，24小时剂量调整一次Increase如有必要，每次剂量增加25%-100%；

不需增加给药次数Manage突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3q12h剂量的即释阿片类药物Elevate如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需要增加每次剂量奥施康定奥施康定60mg,q12h60mg,q12hpopo，还有疼痛，奥施康定下次的剂量是多少？

还有疼痛，奥施康定下次的剂量是多少？

1-31-3分分25%25%，60+60*25%=75mg60+60*25%=75mg4-64-6分分50%50%，60+60*50%=90mg60+60*50%=90mg7-107-10分分100%100%，60+60*100%=120mg60+60*100%=120mg爆发痛的处理长期用量：

奥施康定60mgq12h爆发痛时：

口服吗啡601.51/330mg皮下吗啡301/310mg即皮下吗啡使用量奥施康定半日量1/62：

剂量转换我的患者在使用其他阿片类止痛药，但我的患者在使用其他阿片类止痛药，但疗效不理想。

如果要换用奥施康定疗效不理想。

如果要换用奥施康定，剂剂量怎么转换呢？

如何使用才能达到最佳量怎么转换呢？

如何使用才能达到最佳镇痛效果呢？

镇痛效果呢？

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不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表阿片阿片类镇痛痛药口服口服剂量量肠外外剂量量镇痛持痛持续时间1清除率清除率可待因可待因100mg50mg34h2.9