ICU护理查房6月优质PPT.ppt
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颈阻（-），颈静脉无露张，颈静回流征阴性。
腹部平软，未见胃肠型、蠕动波，未扪及腹部包块，无肌紧张，肝脾未扪及。
移动性浊音阴性。
肠鸣音稍弱。
肛门外生殖器未查。
肢体刺痛无反应，四肢肌张力不高，肌力不能查出，双侧病理反射未引出。
2.辅助检查：
急诊颅脑CT:
1、双侧颞叶脑挫伤可能：
2、蛛网膜下腔出血：
3、脑水肿，不除外脑疝形成可能；
4、颅内散在积气；
5、双侧额颞顶部薄层硬膜下血肿形成；
其他辅助检查未见明显异常。
2022/10/25诊断1.重症颅脑损伤2.创伤性休克3.左侧面部软组织撕裂伤4.上消化道出血5.电解质紊乱6.重度贫血7.低蛋白血症治疗1.予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，前期予以去甲肾上腺素升压，于5月23日暂停。
2.脑水肿明显，监测颅内压20-21mmhg，甘露醇脱水降颅内压；
3.泮托拉唑抑酸，氨甲环酸止血；
小牛血清去蛋白、醒脑静营养神经及促醒治疗，头孢呋辛预防感染，（后期应感染原因，改用哌拉西林他唑巴坦-舒普深+万古霉素），输血、输蛋白对症治疗。
2022/10/25病情情况1、入院时间：
2015-5-2114:
45
（1）气管插管，呼吸机辅助呼吸，白眉蛇毒血凝酶止血，破伤风抗毒注射；
请神经外科会诊，局部清创缝合和加压包扎术；
（2）于16:
00行术前准备，送病员至手术室，行开颅血肿清除+去骨辦减压术；
安置头部血浆引流管，持续颅内压监测，术中测得为19mmhg；
于23:
31分返回病房。
危急值提示，血气分析PH7.22，乳酸（LAC）5.6mol/L，快速补液。
2、2015-5-22血钾6.17mmol/L，血钙1.77mmol/L,凝血功能FIB0.64g/l。
血红蛋白59g/l，白蛋白20.7g/l，予以输入新鲜冰冻血浆，悬浮红细胞，人血白蛋白等对症处理，并予以葡萄糖酸钙静滴、碳酸氢钠纠酸。
3、2015-5-22至5月29日多次复查颅脑CT：
目前1、额顶叶、小脑区域脑挫伤并见较大、较多血肿，较前范围无明显增加，水肿更明显。
2、脑水肿较前更明显，脑疝形成不除外。
3、额、枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。
病情情况4、2015-5-23行有创动脉压监测。
5、2015-5-29患者出现发热症状，监测体温波动在37.5-39oC,予以冰毯亚低温保护脑细胞治疗，目前考虑肺部感染可能性较大，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染。
6、2015-5-30病员持续高热38.4-39.5oC，用舒普深加万古霉素抗感染，并完善腰椎穿刺，送检脑脊。
7、2015-6-2患者气管插管时间长，短时间内脱机困难，予以行气管切开术。
讨论？
根据患者情况，针对病员机械通气情况我们做一个讨论？
病员从5月21日入院行气管插管-期间行脱机实验失败-6月2日行气管切开，脱管成功，行超级雾化。
（在此期间患者气管插管共计12天，气管切开后脱管成功）。
现在，需要我们讨论一下患者为什么会带机这么现在，需要我们讨论一下患者为什么会带机这么久，又为何会脱机困难？
久，又为何会脱机困难？
呼吸机参数情况日期日期参数参数模式模式F（次（次/分）分）VT（ml）PS（mmhg）PEEP（mmhg）FIO2（%）5月21日SIMV14400155805月22日SIMV16400153455月25日SIMV16400153355月30日SIMV15400123356月1日SIMV1540010350至6月2日气管切开后，脱机成功。
血气分析结果：
日期日期5-215-225-235-275-285-295-305-316-3PH7.577.427.467.547.477.497.457.447.46PCO2192234262523312631PO2167231190正常正常12313290123BE-3.2-9.3-7.5正常-4.8-5.3-1.6-6-1.6HCO31714.3正常21.418.317.721.617.122LAC3.711.5正常2.82.32.91.92.51.8CRP16597721023418714715777讨论问题：
1、病员为什么脱机困难呢？
2、脱机过程中又应该注意什么？
答案大揭秘：
脱机困难原因？
1、病员意识情况差，脑水肿明显，瞳孔情况是双瞳等大等圆5C-3C-3B-3A的一个过程，呼吸机是病人的生命通道，不易脱管，防止影响呼吸情况，防止呼吸衰竭。
2、病员在术后感染指标一直上升，感染加重明显，抗生素从头孢呋辛-哌拉西林他唑巴坦-舒普深+万古霉素，脱管不利于患者疾病的预后，也不利于病员感染的控制。
3、病员水电解质紊乱及酸碱平衡失调，有创伤性休克，呼吸机能够维持其正常的呼吸状态，是病员气道开放的主要辅助工具。
4、病员带机7天左右，因脑水肿情况，暂不考虑气管切开。
脱机的指征：
（1）原发病已基本愈或病情稳定；
（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；
（3）呼吸频率300ml;
（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；
（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；
（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。
脱机过程中注意事项：
1.呼吸机脱机的时间，适合在白天脱机，撤机时间宜选择在上午8时-10时，下午3时-6时，患者良好的睡眠后，此时患者精力较充沛，易耐受各种应激。
2.当辅助呼吸频率至610/分时，患者呼吸平稳、通气及氧和指标均为正常时可撤离呼吸机3、撤机过程中患者出现烦躁，呼吸频率加快，血氧降低等不能耐受的表现，应停止或减慢撤机过程.4、脱机后，密切观察患者生命体征情况，观察血气分析情况。
5、脱机患者，在前几小时内停用镇静药物。
根据患者的血气分析情况，患者是怎样的情况呢？
血气：
酸碱度（pH）反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。
正常值：
7.357.45。
pH7.45碱中毒（失代偿）：
PaO2动动脉脉血血浆浆中中物物理理溶溶解解的的氧氧分分子子所所产产生生的的分分压压，是是确确定定SaO2的的重重要因素。
要因素。
80100mmHg。
随年龄增大而降低。
PaO2=（1000.33年龄年龄）mmHg。
PaCO2PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表物理溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。
3545mmHg。
PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱。
碳酸氢根（HCO3-）HCOHCO33-是反映代谢方面情况的指标。
是反映代谢方面情况的指标。
实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（ABAB）：
直接从血浆测得的）：
直接从血浆测得的HCOHCO33值。
值。
2227mmol/L2227mmol/L。
标准碳酸氢根（标准碳酸氢根（SBSB）：
在隔绝空气、）：
在隔绝空气、3838度、度、PaCOPaCO22为为40mmHg40mmHg、SaOSaO22为为100%100%时测得的时测得的HCOHCO33-含量。
不受呼吸因素的影响，含量。
不受呼吸因素的影响，基本反映体内基本反映体内HCOHCO33-储量的多少，储量的多少，正常值：
2227mmol/L2227mmol/L剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。
反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。
-3+3mmol/L（全血）。
BE+3mmol/L：
代碱：
代碱不同酸碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型pHPaCO2HCO3-BE呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（稍（稍）=呼吸性酸中毒代偿呼吸性酸中毒代偿=呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（稍（稍）=呼吸性碱中毒代偿呼吸性碱中毒代偿=代谢性酸中毒代谢性酸中毒=代谢性酸中毒代偿代谢性酸中毒代偿=代谢性碱中毒代谢性碱中毒=代谢性碱中毒代偿代谢性碱中毒代偿=呼酸并代酸呼酸并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱呼酸并代碱呼酸并代碱=呼碱并代酸呼碱并代酸=血气分析结果：
日期日期5-215-225-235-275-285-295-305-316-3PH7.577.427.467.547.477.497.457.447.46PCO2192234262523312631PO2167231190正常正常12313290123BE-3.2-9.3-7.5正常-4.8-5.3-1.6-6-1.6HCO31714.3正常21.418.317.721.617.122LAC3.711.5正常2.82.32.91.92.51.8CRP16597721023418714715777经过判断是?
？
呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是指由于肺通气过度使血浆H2CO3浓度或PaCO2原发性减少，而导致pH值升高。
病理病因1.呼吸中枢受刺激中枢神经系统的外伤或疾病，如颅脑损伤、脑膜炎的早期、脑桥肿瘤及其他脑病，均能有过度通气，可引起呼吸性碱中毒；
体温增高，如感染或特殊传染病，或外界气温高引起体温增高时，常伴有过度通气。
2.呼吸机使用不当引起过度通气，以致发生呼吸性碱中毒。
如何使用呼吸机调节参数方式处理：
1、减慢呼吸频率，减少呼吸次数，将患者的呼吸频率降至正常水平，对呼吸频率正常的患者，可酌情将呼吸频率降至正常低水平；
2、延长吸气时间，可适当缩短呼气时间，使CO2近少量呼出体外，必要时可以应用反比呼吸，即吸气时间大于呼气时间。
3、降低潮气量，缓解过度通气，可根据氧分压水平分次调整；
PaPaCO2降低降低降低通气量，降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，降低呼吸频率，加大死腔加大死腔PaCO2降低降低降低通气量，降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，降低呼吸频率，加大死腔加大死腔CO2降低降低降低通气量，降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，降低呼吸频率，加大死腔加大死腔2022/10/25一、护理诊断1.出血与重型颅脑损伤有关2.有体液不足的危险与大量出血、休克、禁食有关3.营养失调：
低于机体需要量与禁食、胃肠减压和大量消耗有关4.皮肤完整性受损的危险与外伤、卧床、活动受限有关5.有感染的危险与外伤、大量出血、呼吸机辅助呼吸及无菌操作不严有关6.意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关7.清理呼吸道无效与意识障碍、感染增加有关8.体温过高与感染、术后有关9.水电解质紊乱及酸碱平衡失调与大量出血、休克有关7.潜在并发症颅内压增高、脑疝、癫痫、感染8、有意外拔管的风险与管道固定不妥，病员约束不到位有关2022/10/25二、护理措施出血1.病人卧床休息，密切观察生命体征。
2.给予心电监护，密切观察瞳孔意识变化。
3.建立静脉输液通路，遵医嘱给予止血药物。
4.密切和观察患者血浆引流管引出液颜色，准确记录，关注患者血常规抽血结果，关注血红蛋白，血小板，凝血功能情况。
2022/10/25二、护理措施体液不足的危险1.建立静脉液路补充水、电解质及胶体溶液2.病情观察基本生命体征；
皮肤粘膜色泽变化；
大、小便及引流的液量的色、质、量，并记录；
3.准确记录小时出入量；
4.输液过程中，加强巡视，若有意外及时处理。
二、护理措施维持营养供给1.密切观察病人营养状况。
2.禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持。
3.病
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