从美卡素新适应证获批看高血压合并冠心病的优化管理PPT文档格式.ppt

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291（21）:

2591-9202067339934455441135134424010203040506070（%）CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究（ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS）结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者达标率：

糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg胡大一等。

中华心血管病杂志。

2010；

38（3）：

230-239伴冠心病患者血压达标率低，仅伴冠心病患者血压达标率低，仅31.3%ChinaSTATUS*P0.01达标率（%）*61项前瞻性、观测性研究项前瞻性、观测性研究100万名成人，万名成人，1270万人万人-年年平均SBP下降2mmHg卒中死亡风险下降10%缺血性心脏病和其他血管疾病死亡风险下降7%控制血压可显著减少心血管风险控制血压可显著减少心血管风险Lewingtonetal.Lancet.2002;

360:

19031913SBP小幅下降可带小幅下降可带来显著获益来显著获益美卡素美卡素24小时强效降压小时强效降压Neutel,Smith.JClinHypertens2003;

5:

5863*P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比在高血在高血压患者中的患者中的ABPM数据数据荟萃分析，萃分析，美卡素美卡素80mg降低降低24小小时平均平均SBP和和DBP的作的作用用显著著优于于氯沙坦沙坦50mg和和缬沙坦沙坦80mg美卡素美卡素有效控制血压晨峰有效控制血压晨峰Neutel,Smith.JClinHypertens2003;

5863*P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比清晨清晨时段段（06:

0012:

00）降降压治治疗荟萃分析萃分析美卡素美卡素80mg降低清晨高危降低清晨高危时段段SBP和和DBP的作用的作用显著著优于于氯沙坦和沙坦和缬沙坦沙坦抗血小板药物-阻滞剂（冠心病）他汀类ACE抑制剂2009前，国内外指南前，国内外指南心血管高危患者的基础药物治疗心血管高危患者的基础药物治疗ARB?

冠心病脑血管病外周动脉疾病糖尿病伴靶器官损害既往的既往的ARB心血管保护研究的局限心血管保护研究的局限VALUE2高血压+额外危险因素对于心肌梗死：

缬沙坦阿替洛尔高血压CHARM4心力衰竭坎地沙坦=标准治疗（CHARM增加部分:

坎地沙坦+ACEI标准治疗）ELITEII6心力衰竭氯沙坦=卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死缬沙坦=卡托普利Val-HeFT5心力衰竭缬沙坦=标准治疗I-PRESERVE7心力衰竭厄贝沙坦=标准治疗既往的ARB研究中，没有与HOPE研究类似，在广泛心血管高危患者中进行的研究1.DahlfB,etal.Lancet2002;

359:

99510032.JuliusS,etal.Lancet.2004;

363:

2022-313.PfefferMA,etal.NEnglJMed2003;

349:

1893-9064.PfefferMA,etal.Lancet2003362:

759665.CohnJN,etal.NEnglJMed2003;

345;

1667-756.PittB,etal.Lancet2000;

355:

1582877.MassieBM,etal.NEnglJMed20084;

2456-67心血管高危患者2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南ARB的地位的地位大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险中国高血压防治指南。

2010年2010年中国高血压防治指南推荐年中国高血压防治指南推荐第一次肯定了第一次肯定了ARB冠心病的适应证冠心病的适应证左心室肥厚稳定性稳定性冠心病冠心病心力衰竭心肌梗死后心房颤动预防脑血管病肾功能不全蛋白尿/微量白蛋白尿老年人糖尿病血脂异常中国高血压防治指南。

2010年2010年中国高血压防治指南推荐年中国高血压防治指南推荐ARB用于高血压伴冠心病的治疗用于高血压伴冠心病的治疗高血压伴冠心病患者的治疗：

伴稳定性心绞痛ACEI或ARB可改善此类患者的预后可改善此类患者的预后伴ST段抬高心肌梗死早期应用ACEI或ARB可显著降低心血管事可显著降低心血管事件的发病率和病死率件的发病率和病死率中国高血压防治指南。

2010年ARB治疗各阶段冠心病患者治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可得到国际指南的认可2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同阶段进行推荐根据冠心病的不同阶段进行推荐RosendorffC,etal.Circulation.2007;

115（21）:

2761-88.冠心病不同冠心病不同阶段段首首选药物物高冠心病危险#ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合稳定性心绞痛阻断剂+ACEI或ARB不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿剂#糖尿病、慢性肾病等；

*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病AHA：

美国心脏协会20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图FC+AA+DC+BC+DFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+C+D+AC+A+BC+A+C+D+AC+A+BD+A+C+D+AC+A+BD+A+CADBCADB确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg或或低危患者低危患者血压血压160/100mmHg；

或高于目标血压血压20/10mmHg的高危患者对象：

第一步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步注：

A：

ACEI或ARB；

B：

受体阻滞剂；

C：

二氢吡啶类钙通道阻滞剂；

D：

噻嗪类利尿剂；

:

受体阻滞剂。

ACEI：

血管紧张素转换酶抑制剂；

ARB：

血管紧张素受体阻滞剂；

F：

低剂量固定复方制剂。

第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；

第二步也是如此。

联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂ACEI+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ARB+阻滞剂阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂2010版中国高血压防治指南联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考ONTARGET中国亚组中国亚组研究研究纳入纳入56.1%的冠心病患者的冠心病患者TIA：

短暂性脑缺血发作患者比例（%）YuLi-tianetal.ChinMedJ.2011;

124（12）:

1763-1768心血管死亡心血管死亡心梗心梗卒中卒中复合心血管终点复合心血管终点（心血管死亡、心梗、（心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院）卒中、因心衰而住院）ONTARGETONTARGET中国亚组中国亚组研究显示：

研究显示：

美卡素美卡素80mg80mg显著降低心显著降低心血管高危患者终点事件血管高危患者终点事件*发生风险达发生风险达21%21%YuLi-tianetal.ChinMedJ.2011;

1763-1768次要复合次要复合心血管终点心血管终点（心血管死亡、（心血管死亡、心梗、卒中）心梗、卒中）因充血性因充血性心衰住院心衰住院发生率（%）*心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院美卡素美卡素80mg80mg中国人群依从性更好中国人群依从性更好足量使用药物的患者比例（%）足量服用药物的患者比例25YuLi-tianetal.ChinMedJ.2011;

1763-1768（n=390）（n=385）关于关于ACEI和和ARB应用的思考（应用的思考（2000年前）年前）ACEIARB开始开始应用用时间1981年年1994年年临床床试验结果果在心血管各个在心血管各个领域均域均显示良示良好好疗效效,可改善可改善预后后,降低病降低病死率死率可可发挥和和ACEI相似的有相似的有益益疗效效临床依据床依据面广量大面广量大尚不尚不够多多,新新证据正在据正在积累累中中可能的可能的问题RAAS阻断不充分阻断不充分,A逃逸逃逸现象象,缓激激肽产生副作用生副作用较少少不良反不良反应和和顺从性从性不良反不良反应发生率生率较高高,长期期应用用顺从性从性较低低不良反不良反应较低低顺从性从性较高高RAAS阻断剂在心血管领域的应用（阻断剂在心血管领域的应用（2008年前）年前）ACEI几乎多为几乎多为类推荐，类推荐，AA级证据级证据ARBARB替代替代ACEIACEI应用应用类推荐，类推荐，AA级证据级证据一线应用一线应用，AA少数少数AA，BB多数多数评价：

评价：

1.1.ACEIACEI应用的领域，应用的领域，ARBARB均可用；

均可用；

2.2.尚未发现只能用尚未发现只能用ACEIACEI，不能用，不能用ARBARB的情况的情况3.3.两者的差异主要不在药物的疗效，而在于两者的差异主要不在药物的疗效，而在于循证医学的证据循证医学的证据正确看待和认识正确看待和认识ACEI与与ARB两者都是好药，都是临床医师手中的有效武器两者都是好药，都是临床医师手中的有效武器都可以在切断心血管病链，防治心脏病中发挥有效作用，都可以在切断心血管病