介入治疗术后出血对预后的影响以及相关风险评估PPT推荐.ppt

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1TIMI大出血标准大出血标准由心肌梗死溶栓试验（由心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）小组于）小组于1989年制定。

年制定。

（1）血红蛋白至少下降）血红蛋白至少下降5g/dl。

（2）血细胞比容至少下降）血细胞比容至少下降15%。

（3）颅内出血）颅内出血。

2GUSTO出血标准出血标准由由GUSTO（theglobalutilizationofstreptokinaseandtissueplasminogenactivatorforoccludedcoronaryarteries）试验小组于）试验小组于1989年制定。

（1）严重出血严重出血或威胁生命的出血或威胁生命的出血（severeorlife-threateningbleeding）：

）：

颅内出血或造成血流动力学不稳定的出血颅内出血或造成血流动力学不稳定的出血。

（2）中等量出血中等量出血（moderatebleeding）：

需要输血的出血。

（3）轻微出血轻微出血（minorbleeding）：

不需要输血也不影响）：

不需要输血也不影响血流动力血流动力学稳定学稳定的出血。

的出血。

3改良的改良的TIMI出血标准出血标准将出血分为严重或轻微。

将出血分为严重或轻微。

严重出血为需要输血或延长住院时间的出血，或血红蛋白严重出血为需要输血或延长住院时间的出血，或血红蛋白水平下降超过水平下降超过3g/dl的出血。

除此之外为轻微出血。

二、出血发生率及影响因素二、出血发生率及影响因素在美国每年约进行逾在美国每年约进行逾100万例万例PCI手术。

据美国国家心血手术。

据美国国家心血管数据注册处（管数据注册处（NCDR）2004年年1月至月至2008年年9月间月间1500万例以上经股动脉行万例以上经股动脉行PCI术的患者资料，出血并发症的发术的患者资料，出血并发症的发生率为生率为2%6%。

冠脉介入治疗术后出血受多种因素的影响，包括疾病的类冠脉介入治疗术后出血受多种因素的影响，包括疾病的类型（稳定型心绞痛还是急性冠脉综合征）及严重程度，患型（稳定型心绞痛还是急性冠脉综合征）及严重程度，患者年龄、性别及伴随疾病（如贫血、肾功能不全、消化道者年龄、性别及伴随疾病（如贫血、肾功能不全、消化道溃疡和脑卒中病史等），手术所用的器材种类、操作不当溃疡和脑卒中病史等），手术所用的器材种类、操作不当或操作意外等，或操作意外等，但但最常见和最主要的原因还是与围术期抗最常见和最主要的原因还是与围术期抗栓治疗有关。

栓治疗有关。

1单用单用阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林是是PCI术后最常用的术后最常用的抗血小板抗血小板药，也是药，也是引起引起PCI术后出血最主要的原因之一术后出血最主要的原因之一。

阿司匹林的剂量是颅内出血发生的重要因素阿司匹林的剂量是颅内出血发生的重要因素。

病例对照研究显示服用低剂量阿司匹林（病例对照研究显示服用低剂量阿司匹林（175mg/d）与颅内出血的）与颅内出血的风险无关，而风险无关，而中大剂量的阿司匹林（中大剂量的阿司匹林（175mg/d）颅内出血风险增）颅内出血风险增加加1/4（OR3.05，P0.047）。

）。

脑叶出血多与阿司匹林相关，而不服用阿司匹林的患者少脑叶出血多与阿司匹林相关，而不服用阿司匹林的患者少见见。

另外，使用阿司匹林与血肿的早期扩散有关。

2双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗与单独使用阿司匹林相比，非与单独使用阿司匹林相比，非ST段抬高段抬高型型急性冠急性冠脉综合征（脉综合征（NSTE-ACS）病人介入治疗置入支架）病人介入治疗置入支架后采用后采用阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷的双重抗血小板治疗氯吡格雷的双重抗血小板治疗使使胃肠道和动脉穿刺部位出血事件增胃肠道和动脉穿刺部位出血事件增加，严重出加，严重出血事件（威胁生命的出血和血事件（威胁生命的出血和颅内出血颅内出血）增加增加不明不明显。

显。

双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗CREDO试验采用改良的试验采用改良的TIMI出血标准出血标准，观察抗血小板治，观察抗血小板治疗时间的长短对出血发生率的影响。

疗时间的长短对出血发生率的影响。

结果发现，随访结果发现，随访1年期内，年期内，1816例接受例接受PCI治疗的患者中治疗的患者中有有146例患者发生出血（例患者发生出血（8.0），其中），其中80以上的出血以上的出血事件为外周过程。

事件为外周过程。

双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗1年的患者出血发生率（年的患者出血发生率（8.9）略高于）略高于短期（短期（4周）双重抗血小板治疗的患者（周）双重抗血小板治疗的患者（8.1），但无显），但无显著性差异。

著性差异。

然而，然而，双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗1年的患者严重消化道出血发生年的患者严重消化道出血发生率明显高于短期双重抗血小板治疗的患者率明显高于短期双重抗血小板治疗的患者（1.4对对0.3，P0.01）。

3三重抗血小板治疗三重抗血小板治疗血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂（受体拮抗剂（阿昔单抗阿昔单抗、依、依替巴肽和替罗非班）通过抑制血小板聚集的最后替巴肽和替罗非班）通过抑制血小板聚集的最后通路发挥其强大的抗血小板作用，主要用于中高通路发挥其强大的抗血小板作用，主要用于中高危危ACS患者。

患者。

荟萃分析荟萃分析和临床随机试验均和临床随机试验均显示，显示，在阿司匹林在阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷充分治疗的充分治疗的基础上，基础上，PCI术中再术中再给予给予血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂（尤其是受体拮抗剂（尤其是阿昔单抗阿昔单抗和依替巴肽）增加和依替巴肽）增加出血事件出血事件的的风险风险。

BRIEF-PCI研究显示，短疗程（研究显示，短疗程（2小时）静脉滴注依替巴小时）静脉滴注依替巴肽与肽与18小时连续静脉滴注依替巴肽相比，小时连续静脉滴注依替巴肽相比，30天主要心血天主要心血管事件无差异，但短疗程组出血发生率从管事件无差异，但短疗程组出血发生率从4.2显著降低显著降低至至1.0。

EARLYACS试验对试验对9492例高危例高危NSTE-ACS患者患者PCI术前术前随机应用依替巴肽的效果进行研究，结果显示，早期应用随机应用依替巴肽的效果进行研究，结果显示，早期应用依替巴肽并无获益，反而增加严重出血依替巴肽并无获益，反而增加严重出血42和输血和输血31。

国内何洪月等观察了国产替罗非班对国内何洪月等观察了国产替罗非班对628例（年龄例（年龄3081岁）急性冠脉综合征患者介入治疗术后出血的影响，其中岁）急性冠脉综合征患者介入治疗术后出血的影响，其中289例患者应用了替罗非班。

例患者应用了替罗非班。

结果发现试验组轻微出血结果发现试验组轻微出血13例（例（4.5），其中牙龈出血），其中牙龈出血6例（例（2.1），咯血，咯血5例（例（1.7），呕血、便血），呕血、便血2例（例（0.7）。

对照组轻微出血）。

对照组轻微出血8例（例（2.4）。

两组均未发生严重出血。

徐立等分析了急性徐立等分析了急性ST段抬高心肌梗死患者急诊直段抬高心肌梗死患者急诊直接接PCI联合应用替罗非班时出血并发症的发生情联合应用替罗非班时出血并发症的发生情况，况，150例（例（3578岁，平均年龄（岁，平均年龄（57.89.6）岁；

男性岁；

男性116例）患者中例）患者中10例（例（6.7%）患者发生）患者发生TIMI出血事件，其中轻微出血出血事件，其中轻微出血7例（例（4.7%），重），重度出血度出血2例（例（2.0%）。

4新型新型抗血小板抗血小板药药普拉格雷（普拉格雷（plasugrel）是新一代噻吩吡啶类药物，个体）是新一代噻吩吡啶类药物，个体反应差异小，受肝酶影响较弱。

反应差异小，受肝酶影响较弱。

美国美国FDA于于2009年年7月正式批准普拉格雷用于进行冠状动月正式批准普拉格雷用于进行冠状动脉介入治疗的不稳定心绞痛或心肌梗死患者。

脉介入治疗的不稳定心绞痛或心肌梗死患者。

ACC/AHAST段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南2009年更新版和年更新版和ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入指南经皮冠状动脉介入指南2009年更新版建年更新版建议，普拉格雷议，普拉格雷60mg负荷量和负荷量和10mg维持量用于直接经皮维持量用于直接经皮冠状动脉介入治疗。

冠状动脉介入治疗。

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疾病谱。

但是，普拉格雷明显增加但是，普拉格雷明显增加TIMI定义的严重出血包括致死性出血风险，定义的严重出血包括致死性出血风险，尤其在年龄尤其在年龄75岁的老年人和体重岁的老年人和体重60kg的人群，以及有卒中或短的人群，以及有卒中或短暂脑缺血发作的患者中。

暂脑缺血发作的患者中。

因此，指南同时建议因此，指南同时建议避免在有卒中或短暂脑缺血发作病史的患者中应避免在有卒中或短暂脑缺血发作病史的患者中应用普拉格雷用普拉格雷。

5凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂新型抗凝药物的出现及其显示出的显著优点，为新型抗凝药物的出现及其显示出的显著优点，为中高危中高危ACS患者的抗栓治疗提供了更好的选择，患者的抗栓治疗提供了更好的选择，有可能在今后冠心病的药物和介入治疗中发挥重有可能在今后冠心病的药物和介入治疗中发挥重要作用。

要作用。

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出血风险降低。

目前临床使用的直接凝血酶抑制剂主要有目前临床使用的直接凝血酶抑制剂主要有3种：

来匹芦定种：

来匹芦定（水蛭素）、阿加曲班和比伐芦定。

（水蛭素）、阿加曲班和比伐芦定。

其中比伐芦定近几年来在其中比伐芦定近几年来在ACS患者中积累了较多的临床患者中积累了较多的临床证据，其良好的抗凝效果及对严重出血的抑制能力已经在证据，其