15心肌损伤标志物检验优质PPT.ppt

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第二节第二节心脏标志物的测定心脏标志物的测定第一节第一节概概述述n心脏的结构和功能心脏的结构和功能n心脏疾病的的诊断心脏疾病的的诊断一、一、心脏的结构和功能心脏的结构和功能n结构：

结构：

n功能：

功能：

内分泌功能内分泌功能体内的物质运输体内的物质运输二、心脏疾病的诊断二、心脏疾病的诊断n心脏疾病的诊断技术：

心脏疾病的诊断技术：

心电图心电图超声心动超声心动心导管检查心导管检查核素心血管造影核素心血管造影电子计算机断层扫描（电子计算机断层扫描（CTCT）血液生化检查：

血液生化检查：

酶类与蛋白类心脏标志物酶类与蛋白类心脏标志物影像学检查：

影像学检查：

价格价格昂贵昂贵不适不适合动合动态监态监测测价格较便宜且适合动态监测价格较便宜且适合动态监测n急性心肌梗死急性心肌梗死（acuteacutemycocardialmycocardialinfarction,infarction,AMIAMI）19691969年，国际卫生组织（年，国际卫生组织（WHOWHO）规定）规定AMIAMI的诊断标准：

的诊断标准：

典型的病史和长期的胸痛。

明显的心电图改变。

一系列酶的改变一系列酶的改变20002000年对年对AMIAMI诊断的标准：

诊断的标准：

心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MBCK-MB快速升高后降低，并伴有如快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为下症状之一可诊断为AMIAMI。

缺血症状。

ECGECG出现病理出现病理QQ波。

波。

ECGECG呈缺血改变（呈缺血改变（STST段抬高或降低）段抬高或降低）冠状动脉检查有异常。

冠状动脉检查有异常。

第二节第二节心脏标志物的测定心脏标志物的测定心脏标志物心脏标志物酶类标志物酶类标志物蛋白质类标志物蛋白质类标志物乳酸脱氢酶及同工酶乳酸脱氢酶及同工酶门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶肌红蛋白肌红蛋白肌酸激酶同工酶质量肌酸激酶同工酶质量心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白一、酶类标志物一、酶类标志物二十世纪五十年代二十世纪五十年代LDH,AST,HBDHn诊断急性心肌梗死（诊断急性心肌梗死（AMIAMI）二十世纪六十年代二十世纪六十年代CK二十世纪七十年代二十世纪七十年代CK-MB（金标准）（金标准）,LDH1

（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制

（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关心肌酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：

11心肌酶的释放速度：

心肌酶的释放速度：

心肌细胞内外酶浓度的差异心肌细胞内外酶浓度的差异u影响因素：

影响因素：

酶在心肌细胞内定位与存在形式酶在心肌细胞内定位与存在形式酶蛋白分子量的大小酶蛋白分子量的大小22心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液：

心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液：

途径一：

心肌酶释放后进入毛细血管直接入血心肌酶释放后进入毛细血管直接入血途径二途径二：

心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流进入血液心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流进入血液。

心脏受损时心肌酶主要通过心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径第二种途径进入血液，故进入血液，故酶升高存在延迟酶升高存在延迟33血中酶的清除：

血中酶的清除：

不同的酶在血清中清除时间不同不同的酶在血清中清除时间不同从尿路排泄。

从尿路排泄。

肝脏及网状内皮系统对酶的清除。

酶在血管内失活或分解。

可能的机制包括：

（二）急性心肌梗死的酶类标志物

（二）急性心肌梗死的酶类标志物11肌酸激酶肌酸激酶u分布分布骨骼肌细胞和心肌细胞骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于中，也存在于脑脑和其它组织细胞。

和其它组织细胞。

u亚类亚类由由MM和和BB亚基组成的二聚体，有三种同工酶亚基组成的二聚体，有三种同工酶：

CK-MM，CK-BB，CK-MB。

CK-MB1和和CK-MB2CK-MM1、CK-MM2和和CK-MM3CK-MM1CK-MM2CK-MM3，CK-MB1CK-MB2。

u正常血清中各亚型的含量正常血清中各亚型的含量uAMIAMI时时组织型的组织型的MM3MM3和和MB2MB2大量释放入血，大量释放入血，CK-MM3/CK-MM1CK-MM3/CK-MM1和和CK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB1比值超过比值超过1.01.0，此变化明显早于，此变化明显早于CKCK和和CK-MBCK-MB的升高。

的升高。

CK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB1在在AMIAMI发病后发病后11小时小时达到峰值，达到峰值，CK-MM3/CK-MM1CK-MM3/CK-MM1在在33小时达到峰值。

小时达到峰值。

显然显然CKCK亚型分析在诊断亚型分析在诊断AMIAMI的特异性和灵敏度方面优于的特异性和灵敏度方面优于CKCK总酶和同工酶。

总酶和同工酶。

22乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶u亚类亚类LDH是由两个亚基（是由两个亚基（H和和M）组成的四聚体，）组成的四聚体，五种同工酶，按电泳速度的快慢命名为五种同工酶，按电泳速度的快慢命名为LDH1LDH1、LDH2LDH2、LDH3LDH3、LDH4LDH4和和LDH5LDH5u分布分布心肌细胞中主要的心肌细胞中主要的LDH为为LDH1。

u对于可疑的心肌梗死病人：

对于可疑的心肌梗死病人：

。

测定总测定总LDH和和-羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（HBDH）HBDHHBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的LDHLDH活性，活性，LDH1LDH1和和LDH2LDH2比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此HBDHHBDH活性相当于活性相当于LDH1LDH1和和LDH2LDH2。

在诊断在诊断AMIAMI时，时，HBDHHBDH的特异性高于的特异性高于LDHLDH总活性，但不及总活性，但不及LDH1LDH1同工酶同工酶-33天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶u分布分布ASTAST分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。

分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。

u亚类亚类两种同工酶，胞浆型和线粒体型（两种同工酶，胞浆型和线粒体型（ASTmASTm）u对于心肌梗死的诊断对于心肌梗死的诊断ASTASTmm在心肌细胞发生坏死后释放入血，在心肌细胞发生坏死后释放入血，对于心肌梗死的对于心肌梗死的诊断无特别意义诊断无特别意义，主要用于预后的判断主要用于预后的判断。

ASTASTmm的活力大小的活力大小同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。

同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。

44ASTAST、LDHLDH和和CKCK的特异性比较的特异性比较ASTAST在心肌细胞中含量最多在心肌细胞中含量最多,但也大量存在于其它多种器官但也大量存在于其它多种器官，如肝脏，肌，如肝脏，肌等，故其诊断等，故其诊断特异性较低特异性较低。

LDHLDH在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在AMIAMI时血清中此酶时血清中此酶活性活性升高较其它酶迟升高较其它酶迟LDHLDH在亚急性在亚急性AMIAMI诊断上有一定价值。

诊断上有一定价值。

LDHLDH分布广泛，分布广泛，特异性不高特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、的恶性肿瘤均可使的恶性肿瘤均可使LDHLDH增高。

电泳分析增高。

电泳分析LDH1LDH1或测定或测定HBDHHBDH活性可提高活性可提高LDHLDH的特的特异性。

异性。

AMIAMI时时CKCK阳性率与心电图阳性率与心电图STST段异常相近（段异常相近（95%95%）。

心电图不易发现的心）。

心电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，CKCK大多升高。

大多升高。

而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则CKCK一般不升高。

另外，一般不升高。

另外，CKCK分子量不大分子量不大，且大量存在于且大量存在于胞质中胞质中，在发生，在发生AMIAMI时，时，相对其它酶，它最早进入血液相对其它酶，它最早进入血液。

CKCK在体内的在体内的半寿期明显较其它酶短半寿期明显较其它酶短，AMIAMI后，后，CKCK急剧升高，并很快（急剧升高，并很快（48487272小时）恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。

小时）恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。

（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化对单纯性急性对单纯性急性心肌梗死病人心肌梗死病人（四四）心肌酶的生理变异心肌酶的生理变异在应用心肌酶对在应用心肌酶对AMIAMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。

进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。

11性别：

性别：

LDHLDH在出生时为成人两倍在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到，随着年龄增长逐渐下降，到1414岁时达成人水平岁时达成人水平。

22年龄：

年龄：

33运动：

运动：

血清血清CKCK在男性明显高于女性，血清在男性明显高于女性，血清CKCK在男性明显高于女性在男性明显高于女性升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。

有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。

（五）心肌酶的测定（五）心肌酶的测定11方法学及其发展：

经过三个阶段：

方法学及其发展：

二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用“连续监测法连续监测法二十世纪五十年代以前大都使用二十世纪五十年代以前大都使用“固定时间法固定时间法”从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法22标本的处理对结果的影响标本的处理对结果的影响标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的活性。

标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的活性。

u压脉带使用时间过长压脉带使用时间过长u溶血可引起溶血可引起LDHLDH明显增高明显增高u采血后采血后1122小时及时分离血清。

小时及时分离血清。

u心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化表表15-215-2心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于1010）酶酶室温（室温（25）冰箱（冰箱（04）冰冰冻（25）AST3天天1周周1月月CK1周周1周周1周周LDH1周周13天天13天天（六）参考范围及临床意义（六）参考范围及临床意义LDH114%LDH114%26%26%；

LDH229%LDH229%39%39