中山医科大学儿科学-小儿腹泻及液体疗法PPT推荐.ppt

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医学课件园细菌性痢疾医学课件园医学课件园病毒性肠炎（渗透性腹泻）：

各种病毒侵入肠道小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制细胞空泡变性和坏死肠粘膜上皮细胞脱落遗留不规则的裸露病变小肠粘膜回吸收水份和电解质的能力受损肠液在肠腔内大量积聚腹泻。

医学课件园病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足，活性降低食物中糖类消化不全而积滞被细菌分解成小分子的短链有机酸渗透压增高；

双糖的分解不全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍。

水和电解质进一步丧失（大量水样便）医学课件园医学课件园非感染性腹泻主要由饮食不当引起。

食物消化障碍积滞细菌上移发酵腐败（内源性感染）短链有机酸渗透压渗透性腹泻腐败性毒性产物肠蠕动增加（肠道功能异常）医学课件园医学课件园临床表现分型轻型：

胃肠症状食欲偶溢乳/呕吐稀水便10次/日全身症状轻，无水电解质紊乱，无酸中毒医学课件园重型：

胃肠症状呕吐，蛋花汤样/水样便10次/日全身症状重、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克医学课件园几种常见类型肠炎的临床特点医学课件园轮状病毒肠炎（秋季腹泻）：

h季节：

多发生在秋冬季节，呈散发或小流行h年龄：

624个月婴幼儿。

h起病：

急，发热和上感症状。

呕吐常先于腹泻，h大便：

次数、量、水分多（三多），水样或蛋花样便；

脱水和酸中毒。

hLab：

大便镜检多N，ELISA法检测病毒抗原。

h自限性：

病程约38天，少数较长。

医学课件园常见致病原肠炎的临床表现病原好发季节大便性状全身症状轮状病毒秋冬水样/蛋花汤样起病有发热水电解质紊乱上呼吸道炎致病性E.Coli夏产毒性E.Coli夏低热水电解质紊乱蛋花样稀便粘液、霉臭味水样/蛋花汤样，WBC+医学课件园病原好发季节大便性状全身症状侵袭性E.Coli夏粘液脓血，RBC、WBC+中毒症状重休克出血性E.Coli不定水样血性Rbc+Wbc+并发溶血尿毒综合征空肠弯曲菌夏粘液脓血，大量红、白细胞中毒症状显著伴头、肢痛续表医学课件园病原好发季节大便性状全身症状耶尔森菌冬春粘液脓血，大量中毒症状显著，红、白细胞咽炎颈淋巴结炎鼠伤寒杆菌夏秋同上中毒症状显著，（白色粘液）败血症，脓毒灶续表医学课件园抗生素诱发肠炎金葡菌肠炎暗绿色大便，带粘液；

镜检脓细胞和G（+）球菌，培养（+）伪膜性小肠结肠炎难辨梭状芽胞菌黄绿色水样便，伪膜；

脱水；

全身中毒症状。

结肠镜检、厌氧菌培养确诊真菌性肠炎白色念珠菌黄色稀便泡沫多带粘液，豆腐渣样细块；

镜检有真菌孢子体和菌丝，真菌培养确诊。

医学课件园迁延性、慢性腹泻的原因感染/感染后细菌性（原发、继发）、病毒性（迁延性）、真菌、寄生虫过敏牛乳蛋白、大豆蛋白吸收不良乳糜泻、双糖或单糖酶缺陷营养不良消化吸收，免疫，胆酸免疫性疾病溃疡性结肠炎、Crohn病医学课件园药物性肠蠕动、肠吸收肠道菌紊乱巨结肠先天性畸形短肠综合征免疫缺陷病肿瘤内分泌病医学课件园诊断临床表现诊断依据h大便次数比平时增多。

h大便性状改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。

医学课件园病程分类h急性腹泻病：

病程在2周以内（acutediarrhealdiseases）h迁延性腹泻病：

病程在2周至2个月（persistentdiarrhealdiseases）h慢性腹泻病：

病程在2个月以上（chronicdiarrhealdiseases）医学课件园病情分类h轻型h重型精神尚好，大便每日10次，偶有呕吐，无脱水、无中毒症状重度脱水或有明显中毒症状，如烦躁、精神萎靡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显升高等。

医学课件园病因分类h感染性h非感染性霍乱、痢疾、其它感染性腹泻肠炎食饵性、症状性、过敏性和其它腹泻。

医学课件园病因诊断在病因未明确之前统称为腹泻病，病原明确后按病原学进行诊断，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒、以及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、真菌性肠炎等。

非感染性腹泻可根据病史、症状及实验室检查诊断为食饵性（饮食性）腹泻、过敏性腹泻、症状性腹泻、糖源性腹泻等。

医学课件园临床诊断根据大便次数、性状、大便的肉眼和镜检所见、发病年龄、发病季节、流行情况及腹泻病程，估计最可能的诊断。

急性起病，大便呈蛋花汤或水样，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染。

3岁以下婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎的可能性大。

在夏季则以产肠毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎的可能性大。

医学课件园腹泻不止伴有呕吐，排水样便或米汤样便，迅速出现严重脱水考虑霍乱。

粪便为粘脓或脓血样要考虑为细菌性痢疾；

如血多脓少，呈果酱样，则多为阿米巴痢疾。

此外尚应考虑侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。

医学课件园实验室检查h大便常规可见黏液、脂肪滴或红、白细胞，或细菌、霉菌菌丝和孢子。

h病原学检查和病毒学检查h血生化检查大便培养细菌、真菌包括血清钠、钾氯、钙、镁、二氧化碳结合力和pH值。

医学课件园鉴别诊断h生理性腹泻h坏死性肠炎医学课件园治疗治疗原则预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。

饮食疗法h轻型腹泻以控制饮食为主；

h母乳喂养者继续母乳、暂停辅食；

医学课件园h人工喂养者6个月以下婴儿1/21/3稀释牛奶，逐渐恢复正常喂养。

6个月以上婴儿给已经习惯的饮食即可。

h吐泻严重者可暂时禁食46小时，禁食期间不禁水。

h病毒性肠炎多有双糖酶的缺乏，改为豆制代乳品或不含乳糖的奶粉。

医学课件园病因治疗h感染性腹泻细菌感染针对病原选用敏感抗生素治疗，切忌滥用。

医学课件园常见细菌感染性腹泻抗生素治疗大肠杆菌、空肠弯曲菌耶尔森菌、鼠沙门菌金葡菌难辨梭状芽胞菌复方新诺明、呋喃唑酮、氨苄青霉素庆大、卡那、头孢红霉素、氯霉素诺氟沙星、环丙沙星新青霉素、万古霉素利福平甲硝唑、万古霉素医学课件园h非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病，仅用支持疗法可痊愈。

h病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，不需应用抗菌药。

h真菌性肠炎首先停用抗生素，口服制霉菌素、氟康唑或克霉唑。

h阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎予灭滴灵口服。

h隐孢子虫肠炎口服大蒜素治疗医学课件园h非感染腹泻食饵性腹泻、乳糖不耐受应避免奶类。

症状性腹泻应积极治疗全身性原发病。

h微生态疗法如培菲康、金双歧、丽珠肠乐、乳酶生及整肠生等，恢复肠道菌群生态平衡。

医学课件园对症治疗和辅助治疗h应着重病因治疗和液体疗法，一般不宜用止泻剂。

h思密达适用于各型腹泻；

h有发热者予退热剂；

h呕吐频繁者用灭吐灵或氯丙嗪止吐。

h腹泻迁延或营养不良者，应补充多种维生素和少量输血或血浆，必要时予静脉营养。

医学课件园液体疗法医学课件园小儿体液平衡的特点不同年龄的体液分布（占体重的%）细胞外液细胞内液年龄总量血浆间质液足月新生儿1岁214岁成人7870655560655537252010153540404045医学课件园医学课件园体液的电解质组成初生数日K+、Cl-、P、乳酸-Na+、Ca+、HCO-3水代谢特点需水量相对较大水交换率快婴儿为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7体液调节功能不成熟医学课件园水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水轻、中、重度；

等渗、低渗、高渗脱水的临床分度程度失水占体重口干眼眶前囟眼泪尿量皮肤周围凹陷凹陷弹性循环轻5%稍干稍凹稍凹有有好正常中510%较明显较明显明显少少较差肢冷重10%明显明显明显无无极差血压低或休克医学课件园医学课件园脱水的性质等渗性脱水水和电解质（主要是Na+）成比例地损失。

血清Na+浓度为130150mmol/L。

细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显，主要是损失血浆区和间质区的液体。

医学课件园低渗性脱水电解质损失量相对地比水份多血清钠浓度150mmol/L以上。

h病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；

h病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患儿吃奶较多而喝水少；

h重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应；

医学课件园水血间质细胞正常间质细胞缺水高渗性脱水时各区体液的渗透情况示意图正常100%血只用水治疗有变为低张性脱水的危险，适当的治疗是用足量的水加上一些生理盐水。

医学课件园中、重脱水的结果与体征等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水细胞外液容量明显减少极度减少减少细胞内液容量不变增加减少医学课件园代谢性酸中毒根据血HCO3酸中毒分轻度（1813mmol/L）中度（139mmol/L）及重度（9mmol/L）。

原因：

碱性物质丢失饥饿脂肪分解酮体生成组织缺O2缺血乳酸肾功能代谢产物蓄积症状恶心呕吐烦躁嗜睡呼吸稍快深长，口唇苍白、樱红昏迷医学课件园低钾血症（血清钾3.5mmol/L）原因：

摄入胃肠丢失、尿中排出脱水酸中毒纠正后K+细胞内糖原合成（合成糖原1g需K+0.36mmol）医学课件园低钾症状：

多见于酸中毒纠正后。

疲倦软弱、腹胀、肠鸣、肌张力、膝反射;

心音心率、早搏、心动过速、室颤;

多尿、夜尿。

低钙血症（总钙1.8mm0l/L,游离钙0.9mmol/L）、低镁血症（血镁0.65mmol/L）医学课件园液体疗法时常用的溶液非电解质溶液:

常用5G.S和10G.S。

电解质溶液:

补充液体容量，纠正体液渗透压和酸碱失衡。

0.9氯化钠溶液（生理盐水,NS）和复方氯化钠溶液（Ringer溶液），均为等渗液。

医学课件园3氯化钠：

用于纠正低钠血症。

碱性溶液：

用于纠正碱丢失性酸中毒氯化钾：

用于补充钾，严格掌握稀释浓度，不可静脉直接推注，以免发生心肌抑制而死亡。

医学课件园混合溶液把各种等张溶液按不同比例配制而成，溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。

口服补液盐（oralrehydrationsalts，ORS）理论基础:

Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+-葡萄糖共同载体，载体上有Na+和葡萄糖两个结合位点，当Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。

医学课件园口服补液盐各种电解质浓度为:

Na+90mmo