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另一种方法是,当明确任务和具体行为需要进行研究,提出的方法Hollnagel被认为是最先进和可以应用种最准确的工具。

关键词:

人类认知;

可靠性建模;

安全评估;

根本原因分析

1介绍

15年前,在1994年,我对埃里克Hollnagel在我的博士学位论文等这些方面的帮助表示感激。

当然埃里克Hollnagel已成为了我的导师并帮我解除了、试图将机器正规化的权威心理的影响。

我一开始就很尊重博士Hollnagel,很多年前,当我遇到他,他拯救了我,从一些同事之中保护了我将要被他们毁灭的最初想法,这种想法是试图寻找和谐科学和心理学的之间的基础,这是我研究活动的最后25年的方向。

感谢埃里克!

我永远不会忘记你,在世界许多角落陪伴着我,并通过头脑帮助我。

(Cacciabue1994年)。

在那些日子里,需要建立必要的,明确的和无误的模式在人类管理的系统中,这导致许多研究人员严厉批评,它没有和解的可能性,所有的方法和在人类的贡献,旨在简化技术对系统的控制和事故。

第一,集中在行为上,即实际的行动表现。

这种批评的主要依据是一个没有模型的认知,使审议过程和人类精神的典型功能和行为表现影响到他们的上下文相关条件(Hollnagel1994年),第二,缺乏对审。

在同一年内,制定的概念“第二代人的可靠性的方(Cacciabue和Hollnagel1993年)和“微型的macrosimulation认知”(Cacciabue和Hollnagel1995)随着各种技术的发展,在许多情况下是从航空运输和核医学出发,目的在于评估人类的贡献,评估安全系统和安全组织。

这些问题一直是核心的科学调查问题。

在90年代的Hollnagel,出版了两本关于危害和风险人类活动的分析(Hollnagel1993年,1998年)基本书籍。

这两册包含了基本的基础和指导方针在人为因素的先进方法的应用。

它可以概括如下:

为了进行了详细的方法评析,前瞻性的回顾并分析了事件和人类对于安全性分析的影响,阐明在预先分析的基础上,认识和分类模型中人类的错误行为,并利用其逻辑相关组合。

通过这种方式,分析师可以检索出错误行为的基本根源在不同阶段的认知过程,并能评估其在人为因素的影响。

虽然Hollnagel中的科研演变经新的思想和这些年的发展研究,在这个特殊的其他问题的讨论中,风险评估和事故调查领域仍从企图改造转化为实际应用的实际想法。

特别是,考虑到认知方面已被接受作为一个重要贡献,的人的因素分析基于许多不同的模型人类行为的基础上和认知过程功能,已开发的不同层次的细节和复杂性(拉斯穆森1986年;

谢里登1999年;

Hollnagel和老虎伍兹2005年)。

同样,在该地区安全性和可靠性评估中,动态方面已有解决的一个办法,有时使用离散事件动态伞树的方法(1993年阿科斯塔和小;

薛和穆斯利赫1993;

Cojazzi等。

1993年Macwan和穆斯利赫1994年),企图以充分的时间为考虑因素(Hakobyan等。

2008)。

演绎出相关的动态方面的人机交互演化。

(Hollnagel1991年a;

Siu1994)。

本文着重对这些问题进行讨论,并讨论需要怎么样详细和深入的分析,进行建立认知可靠性模型和认知手段。

可以调和与实际执行的必要性,在系统设计的角度和事故调查。

在该文件中,要求的第一部分,回顾安全研究的典型,将进行审查,比较标准和认知建模中基础的做法,无论是案例分析还是可靠性研究。

然后,提出了两种可能的方法融合,,随着事故调查以务实的态度在设计方法和目标的需要根据认知特点建立模型。

最后,限制应用这些方法将更加复杂和具体办法进行了讨论。

2安全性研究需求

2.1安全性研究的因素

2.1.1模型和分类法

在现代技术的人类行为分析中为安全起见,在认知行为以纽带模型的元素设置中的深度级别和功能定义中的人类行为和表演比重进行安全分析。

认知模式意味着审议精神和行为两个方面。

识别,定位时间,具体的认知过程/函数,观察某些表现行为。

模型描述的是分类的方法,并辅以结构化格式,人类的行为和性能。

认知和分类模型帮助了解和分类认知机制和所特有的事件序列并捕捉事故之间的相似性或差异(艾特肯黑涣散1990;

威肯斯和弗拉克1988年)。

一般来说,最全面的认知模式再加上有非常详细的阐述和分类法,这使得检测和协同类型,模式和认知表现时间更精确,但需要适应数据广泛选择。

另一方面,比较简单,但更侧重认知模式和相关的分类,可能有充足的,明确的用途。

当执行一人一机系统时,分析了分析师必须运用最适当的认知模式处理手头的案件(Salvendi1997;

Cacciabue2004年)。

一般来说,最全面的认知模式再加上非常详细的阐述和分类法。

该分类法的认知模式,必须保持通用和足够灵活,以适应不同种类及潜在的应用范围。

分类数据为人类的许多分类法行为存在,并已发展了多年,连接同一代人的行为模式。

特别是在80年代,最知名的分类在已制定的安全范围内进行概率安全评估和研究,主要集中在对人的错误行为和表现的有关信息的基础上'

'

人体模型灵巧的科技工作123处理系统'

范例(Swain和古特曼1983年;

拉斯穆森等人。

1981年,劳斯和劳斯1983年)。

在90年代,分类法已开发结束更加注重认知方面和社会技术(巴尼亚尼等人。

1989年;

原因1987年;

Hollnagel1991b,1998;

Hollnagel和马斯登1996年)。

一个分类,最初在80年代开发的和现在仍在进行是ADREP(国际民航组织1987年,1997年,2006年),它是实施在民用航空领域的。

最近,特别是为追溯性能的研究,重点是一些分类法中已制定有关组织方面的不同的领域(1997年的原因;

沙普尔和维格曼2000年里昂等。

2005年,马尾松等。

2009年,斯坦顿和所罗门2009年)。

所有这些分类法都有一个共同的目标:

它们已植根于根形式化方法的原因是因为它们适用于分析和表现的关联人类的错误行为与他们有关。

它们的主要区别在于深入的分析和准确性的原因和表现出他们所指的。

2.1.2分析的前瞻性和回顾展

有两种主要类型的分析方法支持开发人力错误行为和事故管理措施。

这是回顾与展望分析。

它们是相辅相成的,同样有助于设计和安全评估流程。

回顾性分析,包括真实的评估涉及人机交互(人机界面)的事件,例如意外事故和事件,或'

近想念'

,其目的为根本原因。

预期分析,包括预测和后果进行的评价人机交互,由于某些初始事件和边界配置,在实践中,回顾性分析,面向鉴定的数据和参数与特定事件相关。

鉴于此,着眼于未来的分析在人机界面方案的评估,由于某些安全措施,或障碍,正是在系统中引入以防止或限制失败或不幸后果为目的(Hollnagel2004年)。

为了使前瞻性和回顾性分析相彼此一致,至关重要的是有一致的模型和方法用于分析这两种类型。

这样,在未来可以应用数据和追溯派生参数研究的直截了当进行评估,而不必进行推论和判断,进而引进对于后果的评价不必要的不确定性。

在实践中,相同的基本理论和高频方法必须考虑前瞻性和回顾性研究,因此,必须应用一致的人类行为模式。

这些共同的元素表示的逻辑联系是这两种方法之间的根本要求,它是为巩固和发展验证方法进入安全性包括高频的贡献的研究。

2.1.3安全文化和数据收集

如今,即使安全问题非常关注并认为由社会非常重要的在逃,这是极难获得丰富的不符合有关机构的数据事件。

这是一种矛盾的情况,当为作一方大家关注和信服的相关的安全问题,但它变得越来越困难对于报告和数据收集中的错误行为(无论是自己的或其他人)和事故或故障。

关于这个困难有几个原因例如赔偿责任的问题,信任和文化的关注。

几乎在所有领域从交通,到能源生产,化工流程工业和医疗环境,甚至如果人类的错误行为对安全水平产生了巨大作用,现在仍然是非常难确定并在以下方面明确和界定规则报告,对与那些标准不符合事件的定义和相关的严重程度,特别是关于赔偿责任问题。

目前,即使是在文化变革的进程中组织正在缓慢进行之中,其中的责任问题逐渐被取代为提高安全的焦点,改善报告文化,并结合更多的信任和依赖的管理,但遗憾的是,传播速度太慢。

一般来说,一个不符合事件为代表的后果,该后果源于一个正常程序它发起了一项将导致严重的后果的进程,可能是意外,但如果它不限制就会引起事故。

这项规定的目的是为了安全收集尽可能多的信息来确保安全水平及安全标准,当发现有危险的趋势时,以审计和积极干预。

为了达到这个安全最重要和最关键的目标,它不是仅仅充分收集有关不符合规定的事件数据,但这是绝对必要的实地考察和声音分析,应递归地进行。

这一点尤其以人类的行为和人机界面的问题为重点。

2.2方法和技巧的根源分析

2.2.1根本原因分析和分类

该回顾性研究的核心是分析发生了“什么或已发生的事故和事件的分析”,这就需要对每一个特定的原因查明事件失败的原因和不适当的行为或表现,这就构成了整体事故序列。

这通常就是所谓的根本原因分析(RCA的)。

RCA的方法是基于一个原因,后果分析树它试图重建,通过详细的程序迭代步骤来进行分析,下面是事件的原因:

a:

根本的社会经济技术因素,即根本的社会性和技术性原因,某些不恰当的行为基础或系统失败和故障,以及

b基本的认知功能在其初始,或原来作出错误的行为对于人机界面的过程。

根本原因,也被称为“基因型”,是基本的原因和背景因素产生错误的行为,并最终导致表现或表演不足即所谓“表型”(Hollnagel1991b,1993)。

在RCA的过程中,涉及人类的行为模式的相关的分类起着至关重要的作用。

这是可以区分的两个主要分类方案:

微观和宏观型分类法。

微观类型分类法是看各方面的细节和个人的认知过程与功能,并需要在一次事件中非常准确的检查所有人类的相互作用情况。

宏观类型分类法的重点主要是对现有的个体之间的关系人及相关工作的背景下,分析社会和技术因素的差异。

这种差异是非常重要的并会在下面详细讨论。

2.2.2数据和分类法

大量的工作需要制定一个机构的数据(“数据库”),它遵循分类法的要求。

这些数据经常是非常具体他们制作的工作环境。

该实验设计和实地考察的实施要获得可靠的数据有效的机构。

人机质量研究的结果取决于该领域的研究和精确的性能和一个连贯的数据以及一套综合的参数定义,以及对方法和理论建构上的实证研究的基础。

对于人的行为在该地区的数据库匮乏的原因主要是缺乏相关的报告文化讨论。

此外,与硬件组件相反,它是几乎不可能从一个工作到另一个域推断人类行为。

在有些情况下,更详细的细化水平需要,作为认知行为的许多方面取决于特别是社会和环境方面的工作环境。

实质上,每个安全分析研究或实际人机系统需要一组特定的支持数据。

基于这些原因,它是难以通用数据库对人类的行为发展的。

数据问题要认真考虑,作为一个学习的质量可以在实质上受到缺乏可靠的数据的影响,即使在非常详细的模型和广泛的方法调查中使用。

2.2.3类型的根本原因分析

在理论层面上,一个RCA的进程旨在描述动态生成的错误的和具体的涉及认知功能行为。

通过

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