CRRT实施期间抗菌药物剂量调整PPT资料.ppt

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BCRRT时又如何调整？

C哪些药物需要调整？

D哪些药物又不需要调整？

抗菌药物的疗效与剂量的关系抗菌药物的疗效与剂量的关系尤为密切尤为密切PK/PDPK/PDCRRT的不同模式C-HD（血液透析）通过弥散的方式清除小分子溶质。

C-HF（血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分子溶质。

C-HDF（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除小、中、大分子溶质。

C-HD和C-HF在清除小分子溶质方面具有相似的效果，但C-HF比C-HD能更有效的清除中、大分子溶质。

C-HDF结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶质的清除更多。

对于不同的CRRT模式，药物的清除是不一样的。

说明书的描述说明书的描述头孢他定血液透析可血液透析可有效有效清除药物清除药物对于透析患者，用对于透析患者，用1g1g的负荷剂量，每次的负荷剂量，每次血液透析血液透析后加用后加用1g1g美罗培南本品本品可通过可通过血液透析清除血液透析清除透析患者在血液透析时透析患者在血液透析时建议增加剂量建议增加剂量环丙沙星透析可透析可少量少量清除本药清除本药（10%30%）时,血透患者在使用该药物时必须调整。

例如：

培氟沙星的肾清除占10无需调整肝脏清除肝脏清除90肾脏清除10药物名称物名称清除途径清除途径CRRTCRRT时的的药物物调整整头孢唑林林80-90%80-90%肾脏排泄排泄需减量需减量头孢吡吡肟85%85%肾脏排泄排泄需减量需减量头孢曲松曲松肾脏、肝胆各、肝胆各50%50%不需不需调整整卡泊芬卡泊芬净1.4%1.4%肾脏代代谢不需不需调整整利奈利奈唑胺胺30%30%肾脏排泄排泄不需不需调整整伏立康伏立康唑2%2%肾脏排排泄泄，大大部部分肝分肝脏代代谢不需不需调整整若若CrCL50CrCL50时，因因环糊糊精精蓄蓄积,改改口口服服或或停停药抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；

肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物：

两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服、米卡芬净、伏立康唑口服常用抗菌药物的清除途径-1药物名称物名称清除清除途径途径药物名称物名称清除清除途径途径青霉素青霉素G钠75%肾脏排泄排泄头孢替安替安60-75%肾脏排泄排泄阿莫西林克拉阿莫西林克拉维酸酸钾肾脏排泄：

排泄：

阿莫西阿莫西林：

林：

60%，克拉，克拉维酸酸钾：

50%头孢噻肟80%肾脏排泄排泄阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：

舒巴坦：

80%肾脏头孢曲松曲松肾脏、肝胆各、肝胆各50%哌拉西林三拉西林三唑巴坦巴坦肾脏排泄：

哌拉西拉西林林70%；

三；

三唑巴坦巴坦80%头孢他定他定80-90%肾脏排泄排泄头孢唑林林80-90%肾脏排泄排泄头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮25%肾脏排泄；

舒巴坦排泄；

舒巴坦84%肾脏排泄排泄头孢拉定拉定90%肾脏排泄排泄头孢克克肟主要主要经肾脏排泄排泄头孢硫硫脒95%肾脏排泄排泄头孢地尼地尼主要主要经肾脏排泄排泄头孢克洛克洛60-85%肾脏排泄排泄头孢吡吡肟85%肾脏排泄排泄头孢呋辛辛89%肾脏排泄排泄头孢西丁西丁85%肾脏排泄排泄常用抗菌药物的清除途径-2药物名称物名称清除清除途径途径药物名称物名称清除清除途径途径头孢美美唑85-90%肾脏排泄排泄环丙沙星丙沙星50-70%肾脏排泄排泄氨曲南氨曲南60-70%肾脏排泄，排泄，12%粪便排泄便排泄左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星75-90%肾脏排泄排泄亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁75%肾脏排泄排泄氟康氟康唑80%肾脏排泄排泄美美罗培南培南70%肾脏排泄排泄伊曲康伊曲康唑0.03%肾脏排泄排泄帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆肾脏排泄排泄：

帕尼培帕尼培南南28.5%，倍他米，倍他米隆隆10%伏立康伏立康唑2%肾脏排泄，大排泄，大部分肝部分肝脏代代谢庆大霉素大霉素90%肾脏排泄排泄卡泊芬卡泊芬净1.4%肾脏代代谢阿米卡星阿米卡星95%肾脏排泄排泄万古霉素万古霉素80-90%肾脏排泄排泄甲甲砜霉素霉素70-90%肾脏排泄排泄替考拉宁替考拉宁80%肾脏排泄排泄林可霉素林可霉素4.9-30.3%肾脏排泄排泄肾脏排泄排泄利奈利奈唑胺胺30%肾脏排泄排泄克林霉素克林霉素10%肾脏排泄排泄磷霉素磷霉素90%肾脏排泄排泄常用抗菌药物的清除途径-3药物的分布容积药物分布容积：

当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg=药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L）概念：

脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。

相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多药物药物Vd0.7L/kg易清除，易清除，2L/kg难以清除难以清除例如：

一个药物在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的能力就很有限。

组织组织19克克血浆血浆1克克分布容积分布容积药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积大大血透清除效果差血透清除效果差例如：

脂溶性高的药物（地高辛）例如：

脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量在体内的总量2020mg,mg,组织组织1919mg,mg,血液血液11mg,mg,那么血液净化清除的能力就很有限。

那么血液净化清除的能力就很有限。

组织组织1克克血浆血浆19克克分布容积分布容积药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积小小血透清除效果血透清除效果好好水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多，水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好分布容积小，血透清除效果好药物的分布容积血透（包括IHD和CRRT）不能将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时药物不易透过”，药物的血浆浓度较高，应按未进行血透条件下，相应的肾功能情况给予相应的药物剂量。

高流量IHD可将较高Vd的药物迅速从血浆中清除，降低血药浓度，但是一次透析清除只是体内药物一小部分，在两次透析之间，血药浓度会迅速回升。

CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的改变很小。

对于对于Vd较大、不易透过的药物较大、不易透过的药物药物的分布容积血透可以将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时药物可以透过”。

如在透析前给药，应提高药物剂量，即从未透析时的重度肾功能损害时的剂量提高至中度肾功能损害时的剂量。

行IHD，也可以在透析后补充一次剂量（按重度肾功能损害时的剂量）。

对于对于Vd较小、易透过的药物较小、易透过的药物药物的分布容积行透析前的剂量行透析前的剂量（CrCL10ml/min）行透析的剂量行透析的剂量（10CrCL50ml/minor50CrCL90ml/min）不行透析的剂量不行透析的剂量（CrCL10ml/min）透析后补充的剂量透析后补充的剂量（CrCL50-9050-9010-5010-501010帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南13，倍他米，倍他米隆隆26伏立康伏立康唑4.6庆大霉素大霉素0.3卡泊芬卡泊芬净未知未知阿米卡星阿米卡星0.25万古霉素万古霉素0.43-1.25（0.65）甲甲砜霉素霉素1.4替考拉宁替考拉宁0.94-1.4林可霉素林可霉素0.7利奈利奈唑胺胺0.57-0.85（0.6）磷霉素磷霉素0.36常用抗菌药物的表观分布体积-2药物的分子量药物的分子量对药物的清除有影响药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子大小成反比。

大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关。

多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。

高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。

力量血液侧对流方式（血滤）血液侧弥散方式（血透）透析液小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180中分子物质多肽PeptideA778VitB12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000大分子物质Pre-albumin55000Antithrombin365000Albumin66000Hemoglobin68000Prothrombin68000Transferrin76500IgG160000Fibrinnogen341000Fibronectin（dimer）450000LPS1000000TNF-a174000.1-1.0Il-b170000.3IL-622000-29000ndIL-88000-90000.05-0.2IL-1035000-400000C3a25000.2-0.8C5a28000.02-0.07TCC10000缓激肽1060B内非肽4000外毒素的分子量LPS200000-900000类脂A相关片断2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片断小于5000炎症介质和外毒素的分子量原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500500050000抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响对于分子量较小、易透过的药物对于分子量较小、易透过的药物HD：

一般会推荐在透析后给药，按CrCL10的剂量如在透析前给药的，应在透析后补充一次剂量，补充剂量按CrCL10的剂量CRRT：

一般可按正常或中度肾功能损害的剂量给药对于分子量较大、不易透过的药物对于分子量较大、不易透过的药物HD：

一般按CrCL10的剂量给药。

CRRT：

模式的不同会有不同的剂量，一般可用重度或中度肾损的剂量。

药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的的剂量剂量哌拉拉西西林林三三唑巴坦巴坦哌拉拉西西林林：

539.5；

三三唑巴坦：

巴坦：

322.3可可透透过，2.25gq8h（CrCL10）+0.75g（透析后透析后）按中度按中度肾损剂量量2.25gq6hq8h亚胺胺培培南南/西