07内科系统疾病的营养评价营养诊断与营养治疗PPT文档格式.ppt

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-Basicsinclinicalnutrition（4edition）-Basicsinclinicalnutrition（4edition）恶液质的恶液质的44个阶段个阶段-BozzettiF,JPEN,2009,33:

361-BozzettiF,JPEN,2009,33:

361恶液质恶液质是是否否是否有食欲不振、是否有食欲不振、早期厌食和疲劳早期厌食和疲劳是否有食欲不振、是否有食欲不振、早期厌食和疲劳早期厌食和疲劳是是是是否否否否癌症患者营养不良的原因癌症患者营养不良的原因肿瘤分泌的细胞因子介导的全肿瘤分泌的细胞因子介导的全身性反应身性反应导致多种营养素代谢改变，表现为食欲下降、胰岛素抵抗、蛋白质脂肪分解、身体脂肪肌肉组织进行性消耗肿瘤局部作用肿瘤局部作用依据位置和大小造成的局部影响造成的局部影响，包括梗阻、吞咽困难、疼痛、腹泻、呕吐等抗肿瘤治疗导致多种副作用抗肿瘤治疗导致多种副作用如恶心、食欲下降、腹胀、乏力、黏膜炎、味觉改变、腹泻等营养素营养素摄入不足摄入不足和（或）消化吸收消化吸收障碍障碍营养营养不良不良葡萄糖储存减少、消耗增加，肝脏糖异生活葡萄糖储存减少、消耗增加，肝脏糖异生活性增强，组织对胰岛素不敏感性增强，组织对胰岛素不敏感糖糖代谢异常代谢异常脂肪消耗为特征的原因为脂质降解作用增强脂肪消耗为特征的原因为脂质降解作用增强而不是脂肪合成减少，甘油和而不是脂肪合成减少，甘油和EFAEFA更新加快更新加快脂脂代谢异常代谢异常肌肉蛋白分解增加和蛋白质合成减少使全身肌肉蛋白分解增加和蛋白质合成减少使全身总蛋白量减少，氨基酸供给不足和必需氨基总蛋白量减少，氨基酸供给不足和必需氨基酸缺乏也会导致蛋白质合成减少，机体丧失酸缺乏也会导致蛋白质合成减少，机体丧失活动能力活动能力蛋白质蛋白质代谢异常代谢异常肿瘤患者物质代谢的改变肿瘤患者物质代谢的改变手术应激反应手术应激反应导致能量物质导致能量物质代谢紊乱及术代谢紊乱及术后导致食欲、后导致食欲、消化吸收功能消化吸收功能下降下降不同手术切除不同手术切除部位可能导致部位可能导致相应的消化吸相应的消化吸收障碍收障碍手术治疗手术治疗的影响的影响放疗常会损伤放疗常会损伤正常细胞，引正常细胞，引起消化道黏膜起消化道黏膜炎、疼痛、吞炎、疼痛、吞咽障碍、口感、咽障碍、口感、味觉异常、食味觉异常、食欲减退。

其影欲减退。

其影响与照射部位、响与照射部位、累计剂量有关累计剂量有关放疗放疗的影响的影响直接通过干扰机体细胞代谢损直接通过干扰机体细胞代谢损伤粘膜细胞和造血细胞，或间伤粘膜细胞和造血细胞，或间接产生恶心、呕吐、味觉改变接产生恶心、呕吐、味觉改变、厌食、体力下降和感染增加、厌食、体力下降和感染增加，其副作用与化疗药物种类、，其副作用与化疗药物种类、给药途径、剂量及个人耐受性给药途径、剂量及个人耐受性密切相关，且随化疗次数增加密切相关，且随化疗次数增加不良反应发生率逐渐增加不良反应发生率逐渐增加常致常致恶心呕吐恶心呕吐药物：

氮芥、氯药物：

氮芥、氯乙基亚硝尿、顺铂、氮烯咪胺乙基亚硝尿、顺铂、氮烯咪胺常致常致黏膜炎黏膜炎药物：

甲氨蝶呤、药物：

甲氨蝶呤、5-FU5-FU、放线菌素、放线菌素DD、盐酸多柔、盐酸多柔比星、博来霉素、长春碱比星、博来霉素、长春碱化疗化疗的影响的影响主要抗癌治疗对患者营养状况的影响主要抗癌治疗对患者营养状况的影响癌症营养治疗的目的癌症营养治疗的目的营养不良是反映癌症预后的明确指标之一，然而并不意营养不良是反映癌症预后的明确指标之一，然而并不意味着改善营养状况可以改善临床结局味着改善营养状况可以改善临床结局营养不良和恶液质的治疗仍然是有意义的营养不良和恶液质的治疗仍然是有意义的以治疗肿瘤为目的的营养治疗目前尚不能确定，但营养以治疗肿瘤为目的的营养治疗目前尚不能确定，但营养治疗已成为综合抗癌治疗的重要辅助手段治疗已成为综合抗癌治疗的重要辅助手段营养治疗的目的：

通过对营养不良及其风险的预防和治营养治疗的目的：

通过对营养不良及其风险的预防和治疗，改善患者功能状况，提高抗癌治疗效果，减少抗癌疗，改善患者功能状况，提高抗癌治疗效果，减少抗癌治疗副作用（如放化疗的中断和手术治疗的并发症），治疗副作用（如放化疗的中断和手术治疗的并发症），改善生活质量，缩短住院时间和减少费用，尽可能延长改善生活质量，缩短住院时间和减少费用，尽可能延长生活期生活期营养治疗的指证营养治疗的指证营养支持并非对所有患者和情况有益，不推荐常规性的营营养支持并非对所有患者和情况有益，不推荐常规性的营养支持养支持营养过剩可能刺激生长、增加代谢负担营养过剩可能刺激生长、增加代谢负担伴有营养不良或营养不良风险患者应积极改善其营养状况伴有营养不良或营养不良风险患者应积极改善其营养状况20062006年年ESPENESPEN指南：

指南：

营养风险筛查（营养风险筛查（NRS2002NRS2002）结果为严重营养不良已经发）结果为严重营养不良已经发生或预期患者不能进食超过生或预期患者不能进食超过77天（或实际摄入量减少超过天（或实际摄入量减少超过估计需要量的估计需要量的60%60%大于大于1010天）时，应尽早营养干预天）时，应尽早营养干预癌症患者的营养需要癌症患者的营养需要v能量：

不同肿瘤类型、疾病阶段和抗癌治疗时能量：

不同肿瘤类型、疾病阶段和抗癌治疗时REEREE个体差个体差异较大，可应用间接能量测定的金标准，或公式推算，通异较大，可应用间接能量测定的金标准，或公式推算，通常轻体力活动常轻体力活动30-35kcal30-35kcal，卧床，卧床20-25kcal20-25kcal（受瘦体质影响有（受瘦体质影响有一定误差）一定误差）v蛋白质：

供给标准尚不确定，蛋白质：

供给标准尚不确定，1-2g/d1-2g/dkgkgbwbw可满足大部可满足大部分患者需要，不平衡氨基酸治疗（如限制蛋氨酸）仍缺乏分患者需要，不平衡氨基酸治疗（如限制蛋氨酸）仍缺乏依据依据v糖类和脂肪：

肿瘤细胞的主要能源为葡萄糖，但高脂配方糖类和脂肪：

肿瘤细胞的主要能源为葡萄糖，但高脂配方是否有效尚无定论，标准配方仍然适合多数患者是否有效尚无定论，标准配方仍然适合多数患者v微量营养素：

微量营养素：

VAVA、VCVC、VEVE、SeSe等抗氧化物是保护细胞免等抗氧化物是保护细胞免受癌症患者增加的自由基伤害的物质，根据进食不足或出受癌症患者增加的自由基伤害的物质，根据进食不足或出现缺乏时补充是必须的，大剂量补充不常规推荐（无有效现缺乏时补充是必须的，大剂量补充不常规推荐（无有效证据）证据）免疫营养素的应用免疫营养素的应用l免疫营养为在肠外、肠内营养治疗制剂中添加提高免疫能免疫营养为在肠外、肠内营养治疗制剂中添加提高免疫能力的营养素以改善免疫力的营养素以改善免疫l围术期癌症单独或联合使用免疫制剂有利于降低术后感染围术期癌症单独或联合使用免疫制剂有利于降低术后感染等并发症等并发症l放化疗患者应用可维持体重、保护粘膜屏障、提高免疫力放化疗患者应用可维持体重、保护粘膜屏障、提高免疫力谷氨酰胺：

肠内途径可能更具粘膜保护作用。

化疗患者推荐剂量20-30g/d，至少持续5天-3脂肪酸：

主要可应用于胰腺癌、干细胞移植等，可稳定体重、提高生存率精氨酸：

肿瘤特异性免疫作用，推荐剂量12g/L，持续3-5天以上，可提高免疫力、降低感染，败血症慎用不同临床情况的营养治疗不同临床情况的营养治疗l放疗：

营养风险评估下的早发现、早干预。

首选经口饮食放疗：

首选经口饮食和口服强化，不足时可管饲（治疗时间长可和口服强化，不足时可管饲（治疗时间长可PEGPEG）。

）。

平衡膳食，保证主食和蛋白质、维生素摄入放疗前1h进食，勿空腹放疗吞咽困难者可进流质或半流质、避免刺激；

口干者可多饮水、吃滋阴生津食物如藕汁、梨汁等l化疗：

定期筛查。

首选经口饮食，不足时可强化。

化疗：

化疗前、间隙时可进清淡饮食食欲不振、消化不良患者可选开胃助消化食物；

便秘者多饮水、补充膳食纤维、油脂和益生菌等不同临床情况的营养治疗不同临床情况的营养治疗l围术期：

使用含免疫营养素的营养治疗，根据手术部位围术期：

使用含免疫营养素的营养治疗，根据手术部位采取相应措施采取相应措施食管贲门癌：

术前忌粗硬，术后可管饲或PN、进食后避免刺激胃癌术后：

预防倾倒综合征、少食多餐、干稀分食、低糖肝癌术后：

前期PN、注意肝功能、消化能力的饮食调理胰腺癌术后：

内分泌、外分泌功能下降消化不良和继发糖尿病的营养治疗、前期PN、饮食限制脂肪结肠癌术后：

调整饮食改善水电解质紊乱和腹泻、便秘l进展进展（含晚期含晚期）期：

常伴随多种消化系统症状。

营养治疗可期：

营养治疗可提高良好感觉和生活质量。

提高良好感觉和生活质量。

少食多餐、提高饮食质量临终期时解决饥渴感，避免脱水14心肺疾病的营养治疗15那些无法正常饮食的病人，比正常饮食那些无法正常饮食的病人，比正常饮食的病人更加衰弱，而那些因单纯饥饿导致衰的病人更加衰弱，而那些因单纯饥饿导致衰竭的病人，其临床表现与真正的病人相似。

竭的病人，其临床表现与真正的病人相似。

PEMPEM在慢性肺疾病和慢性心力衰竭患在慢性肺疾病和慢性心力衰竭患者中很常见，但常常被认为是疾病发展过者中很常见，但常常被认为是疾病发展过程中无法避免的结局，而且很少作为理疗程中无法避免的结局，而且很少作为理疗干预的目标。

干预的目标。

流行病学流行病学16n肺部疾病：

肺部疾病：

25-40%25-40%的的COPDCOPD患者出现显著的体重下降患者出现显著的体重下降肌肉组织是呼吸功能、运动功能及生活质量的肌肉组织是呼吸功能、运动功能及生活质量的重要决定因素重要决定因素FFMFFM可认为呼衰患者营养评价的金标准可认为呼衰患者营养评价的金标准n心血管疾病：

心血管疾病：

CHFCHF营养不良的发生率估计为营养不良的发生率估计为20-70%20-70%心脏恶液质是年龄、射血分数及氧需求量等预心脏恶液质是年龄、射血分数及氧需求量等预测指标之外不良预后的独立因素测指标之外不良预后的独立因素完善完善FFMFFM、细胞外液等指标十分重要、细胞外液等指标十分重要17nn慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良nn营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。

营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。

营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶