脑梗死相关知识Word下载.docx

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观察瞳孔大小及对光反射是否正常；

有无听力下降或耳鸣，有无饮水呛咳、吞咽困难，有无失语等。

（4）四肢躯干检查：

有无肢体活动障碍和感觉缺失；

四肢肌力、肌张力状态；

皮肤有无水肿多汗或破损。

3、实验室检查：

（1）血液检查：

血糖、血脂、血凝等

（2）影像学检查：

头部CT和MRI等

（二）脑梗死病人的急性期治疗要点：

v①早期溶栓：

发病后6小时内，纤溶酶、尿激酶、链激酶

v②调整血压：

维持在发病前平时稍高的水平，一般不用降压药；

血压过低可致脑血流量不足，使梗死加重。

v③防止脑水肿：

梗死范围过大或发病急骤时可引起脑水肿，应尽早防治。

常用20%甘露醇125~250ml快速静滴，2~4次/天，连用7~10天。

还可以使用地米、速尿、清蛋白。

v④抗凝治疗：

主要是防止缺血性脑卒中的早期复发、血栓的延长及防止继发血栓的形成，促进侧支循环。

低分子肝素钙，出血性梗死禁用。

v⑧脑保护治疗：

降低脑代谢，纳洛酮、依达拉奉等

v⑤血管扩张剂

v⑥高压氧舱治疗

v⑦抗血小板聚集：

阿司匹林

v⑨中医治疗：

丹参、川穹嗪、葛根素

v⑩外科治疗：

大面积梗死出现颅内高压危险时，可开颅切除坏死组织和去颅骨减压。

（三）常用的护理诊断及问题

1、急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关

2、语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关

3、躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关

4、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关

5、有失用综合症的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关

6、生活自理缺陷与偏瘫或长期卧床有关

7、焦虑/抑郁与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关

8、营养失调：

低于机体需要量与鼻饲流食有关

9、清理呼吸道无效：

与呼吸道分泌过多，粘稠有关

10、自理能力缺陷：

与脑梗所致肢体瘫痪有关

11、有皮肤完整性受损的危险：

与长期卧床有关

12、潜在并发症：

感染

13、体温过高：

与肌体存在感染有关

14、有便秘的可能：

与长期卧床肠蠕动减慢有关

15、知识缺乏：

缺少脑梗及高血压的相关知识

（四）责任护士对所管床病人的九知道：

1、一般资料：

姓名、性别、年龄、床号、管床医生

2、诊断：

3、病情：

入院原因、目前身心状况（主要临床表现、等级护理、饮食、卧位、睡眠、二便、出入量、心理状况）既往史、过敏史、家族史、阳性指标（实验室检查、辅助检查）

4、治疗：

主要药物、特殊检查及治疗：

名称、时间、效果

5、护理：

护理问题、措施、效果评价

（五）高血压分级标准

类别收缩压舒张压

正常血压≤139≤89

1级高血压140~15990~99

2级高血压160~179100~109

3级高血压≥180≥110

单纯收缩期高血压≥140＜90

（六）根据肌力的情况，一般均将肌无力为以下六级：

0级完全瘫痪，不能做任何自由无能无力。

Ⅰ级完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移动。

Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。

Ⅳ级肢体能做对抗外届阻力的运动。

Ⅴ级肌力正常，行动自如。

（七）吞咽功能的评估

1、反复唾液试验具体操作步骤：

被检查者取坐位，卧床患者宜放松体位。

检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。

当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。

当被检查者口干难以吞咽时，可在其舌面上注入1ml水，再行吞咽。

嘱被检查者尽力反复吞咽，并记录完成吞咽次数。

高龄者在30s内能完成3次吞咽即可。

对于有吞咽困难者，即使第一次吞咽动作能够顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者舌骨，喉头尚未充分向上方移动就以下降。

2、饮水试验：

（1）具体操作：

患者取坐位，颈部放松。

用水杯盛温水30ml，让患者如平常一样喝下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。

可分五种情况：

一次喝完无呛咳（按计时可分为：

a，5s之内喝完；

b，5s以上喝完）；

两次以上喝完，无呛咳；

一次喝完，有呛咳；

两次喝完，有呛咳；

呛咳多次发生，不能将水喝完。

（2）吞咽功能判定：

正常：

a；

可疑：

b，；

异常：

。

（八）意识障碍的评估：

嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）

特殊类型的意识障碍：

谵妄、去皮质状态、无动性缄默症

（九）对于痰液较多的病人如何护理：

保持呼吸道通畅做好祛痰工作，使痰液易于咳出，对痰液黏稠不易咳出者配合超声雾化吸入及化痰药,例如应用盐水加沐舒坦15mg及糜蛋白酶4000u雾化bid。

配合拍背，有效的拍背方法：

护士一手扶住病人的肩膀，右手五指并拢，掌屈曲成杯状,拍打时腕部放松,以120-150次/min频率叩击,从肺底开始,自下而上,自两边到中间有节律地反复叩击痰液潴留肺段的胸壁,每次叩击5-15分钟,叩击时发出啪啪的声音证明拍背有效，以病人不感到疼痛为宜。

应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，注意观察病人的反应。

必要时机械吸引.应用祛痰药物时，注意观察药物的反应和副作用，服用镇咳糖浆制剂后30分钟内不要喝水，胃溃疡患者慎用祛痰药。

饮食上，应给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激，补充足够的水分，如无心肺功能受限，每天至少1500ml。

（十）机械吸痰的适用证及注意事项：

适用于无力咳出粘稠痰液、神志不清或排痰困难者。

注意事项：

①每次吸引时间<

15秒，两次抽吸间隔时间>

3分钟。

②在每次吸痰前后适当提高吸氧浓度。

③严格执行无菌操作，每吸痰一次更换吸痰管。

④吸痰动作轻柔，防止呼吸道粘膜损伤。

成人压力300~400mmHg，儿童<

300mmHg。

（十一）氧气雾化吸入法的操作要点：

①使用前检查雾化吸入器连接是否完好，有无漏气②氧气湿化瓶内勿放水，以免稀释药液③氧气流量一般为6~8L/min④指导正确的吸入方法：

深长吸气，使药液充分到达细支气管和肺内，屏气1~2秒，再轻松呼气。

（十二）怎样防止卧床病人皮肤受损

1、勤翻身：

一般卧床病人每2h翻身1次，发现皮肤变红，则应每1h翻身1次，翻身时注意避免托、拉、推等动作，并用软衬垫在骨突部位，气垫床使用。

2.注意皮肤清洁卫生：

（1）每日用温水清洁皮肤，对有大小便失禁、呕吐及出汗的，要及时清洗干净，并及时更换衣服和床上用品。

（2）床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑，内衣保持清洁，柔软。

（3）使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。

（4）应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，以免烫伤或冻伤。

4.每天早晚各检查1次皮肤：

如果出现皮肤变红或其他异常，而且30min内不能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压措施，（如敷贴安普贴薄膜预防），直到皮肤恢复正常为止。

（十三）偏瘫病人的早期肢体康复锻炼：

脑梗塞恢复期护理的目的是帮助病人在体力、智力和社会活动能力方面达到最大限度地恢复。

由于神经系统受到损害，而使其在认知、交流、运动、感觉等方面的功能受到很大的影响，从而出现失认、失用、失语、瘫痪、吞咽困难、感觉缺失等多方面的问题。

这就需要护理人员随着病人病情的恢复,有目的、有计划、循序渐进地进行护理。

1心理护理：

脑梗塞多发生于中老年人，起病多突然，病人在短时间内从正常人变成一个残废人，不能继续从事社会工作和喜爱的活动，日常生活还需要别人的照顾，而老年患者的情绪特点是伤感、孤僻、抑郁、烦躁、易激动、主观急躁和以自我为中心，尤其伴有失语的患者表现

更为突出。

对他人要求更为严格，当想到自己将要成为别人的累赘时，常出现情绪异常、悲观失望。

因此，护理人员要以高度的责任心，晓之以理，动之以情，不急躁、不厌烦精心照料。

向患者讲清道理使其与医生密切配合，护理人员对患者多接近、多询问、多安慰和多鼓励，耐心细致地为病人整理生活，针对病人不同的思想活动、文化程度、工作岗位、病情轻重等，采取不同的措施，以真诚的态度与病人交谈，答疑解惑，使其自觉配合治疗，增强战胜疾病的信心。

2口角歪斜的护理：

临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨。

病人常常产生消极情绪，失去治疗信心。

护士应同情关心病人，给予精神鼓励，以便取得信任，舒其情志。

饮食上宜给易于消化、富于营养流质或半流质饮食。

鼓励病人多做眼、嘴、脸部运动，并经常按摩局部。

3训练病人早期活动：

早期活动可减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生，脑梗塞的患者病情稳定一周后可逐渐增加活动进行功能锻炼，护理人员通过按摩及被动主动运动可以活跃指头的血液循环，刺激神经机能从而防止或减轻肌肉骨骼皮肤的废用性萎缩，并牵伸痉挛肌肉，保持关节韧带及关节的正常伸展度，防止关节畸形、挛缩。

锻炼过程要循序渐进，避免过度劳累。

一、瘫痪肢体的被动运动：

急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。

在病人病情稳定情况下，最初由护理人员帮助活动病人患肢，经常性的关节全范围活动，可以预防关节固定不动，肌腱萎缩，肌肉萎缩，并可以有效的防止重足，重腕，冰冻肩等情况的出现。

指导和辅助其进行患肢功能锻炼，从简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适

度，避免损伤肌肉和关节，每天2～4次，每次5～30分钟。

嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。

不仅活动瘫痪肢体关节，同时活动患肢的小关节（指趾关节）。

二、协助病人在床上翻身：

卧床期间，应帮助病人维持良好的体位，偏瘫病人常喜欢躺在患侧，易使患侧肢体损伤，应多躺向健侧，间或躺向患侧或仰卧。

俯卧位是很好的卧姿，可以尝试让病人俯卧15~20分钟，俯卧时，一定要在脐部到大腿部垫一软枕垫等，使髋关节伸张。

并使患侧肢体维持功能位，并经常变换体位，每2小时翻身一次。

三、在床上活动患肢：

鼓励病人锻炼患肢，做各种活动，如屈曲肘关节，把手挪到胸前。

用手擦脸，用小球练手指的屈伸并拢分开动作。

逐渐达到能上抬瘫痪肢体，这些床上的肢体功能锻炼为站立和行走创造了必要的条件。

四、练习坐起背部垫被褥，让病人靠着锻炼躯干肌肉，以后让人扶着床档起坐和独立坐起。

病人在床上稳坐后，让其坐床沿，使两下肢下垂并练习两下肢活动，准备下地站立和步行。

五、锻炼站立和步行：

最初由两人扶着站立，以后可以由一个人扶着病人或让病人自己扶着床档或墙壁独立站起，当病人能独立站立和保持体位平衡后，才能开始跨步动作。

注意不要让病人急于行走，主要是让病人体会迈步的感觉及保持平衡，逐步达到能自己行走，老年人可以练习扶拐或手杖行走。

4对语言障碍病人进行语言训练：

语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。

护理人员要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。

护理人员应尽快帮助病人恢复表达和理解能力，以便恢复起码的社会交往，使病人建立信心