运行病历质量检查标准Word格式.docx
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1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确；
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1、书写不完整,每项扣0.5分;
2、书写不正确，每项扣0.5分
1.1.3、主诉：
是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的
描述不正确扣1分
1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；
有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；
入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象
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1、未与主诉一致扣1分；
2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分；
3、无可供鉴别的体征扣1分；
4、入院症见描述过于累赘扣1分
1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；
对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归
1、描写不准确、齐全扣0.5分；
2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5分
1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；
描述的格式要正确、内容要齐全。
中医望闻切诊内容准确， 望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法；
1、描写不准确扣0.5分
2、内容不齐全扣0.5分/项；
1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；
重要系统体格检查无遗漏
1、书写不规范扣0.5分；
2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分
1.1.8、手术病历有专科情况；
专科情况描述准确、齐全
1、无专科情况扣1分
2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分
1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确；
1、无实验室及器械检查栏目，扣1分；
2、内容不准确，扣0.5分
1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；
初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。
1、疾病名称不规范扣0.5分；
2、主次排列紊乱扣0.5分；
3、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正确扣0.5分；
4、第一诊断未与主诉一致扣0.5分。
1.1.11有入院记录书写医师签名；
上级医师应在72小时内完成修改及签名；
1、未及时签名扣0.5分；
2、上级医师未及时完成修改及签名扣0.5分
1.2首次病程记录
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1.2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；
1.2.2首次病程记录中病史特点要充分、简明扼要
记录无相关内容扣1分
1.2.3首次病程记录中辨病辩证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断记录要全面、重点突出、依据充分;
西医诊断依据主要有主诉、阳性体征及阳性辅助检查结果和与疾病有关的既往史即可
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1、辨病辨证不对扣0.5分；
2、西医诊断依据不充分扣0.5分；
3、中西医鉴别诊断无扣1分
1.2.4首次病程记录中初步诊断规范、准确、完整，中医诊断包括疾病诊断与症候诊断，西医诊断应按疾病主次依次书写
1、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正确扣0.5分；
2、西医诊断主次排列紊乱扣0.5分；
1.2.5首次病程记录中诊疗计划与医嘱要一致，体现检查项目的目的、非常规处置（如心电监护、留置胃管、面罩吸氧等）、中医治法、具体方药名称、西药诊疗功效、具体调护及注意事项等。
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1、诊疗计划与医嘱不一致，扣0.5分/项；
2、无中医特色诊疗扣1分
2、三级查房
（24）
2.1一级查房记录
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2.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）；
病情危重不能缺病程记录、病情平稳不能缺2次及2次以上病程记录
1、病情危重缺病程记录为否决病历；
2、病情平稳缺1次扣0.5分；
3、缺2次及2次以上为否决病历
2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；
应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化
1、病情演变未作原因分析，处理措施及效果，扣0.5分；
2、未反映四诊情况及治法、方药变化及其变化扣0.5分
2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；
前后对比变化及其分析等。
重要的实验室及器械检查结果未做记录及分析处理扣1分
2.1.4、上级医师查房意见与实施措施；
1、上级医师查房为首次的复制与粘贴扣1分；
2、无中医辨病辨证依据扣0.5分；
3、无方解扣0.5分
2.1.5、医嘱更改及理由；
未记录医嘱更改及理由扣1分
2.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录（依据：
抗菌药物使用原则）；
使用精麻药品要作记录及分析
1、使用二/三线抗菌药品无充分理由扣1分；
2、未做记录扣1分；
3、使用精麻药品未做记录及分析扣1分
2.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；
1、无指征使用扣0.5分；
2、未做记录扣0.5分
2.1.9、专科特殊用药的指征，有记录；
2.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；
1、有他科情况未作会诊扣0.5分；
2、未书写会诊记录扣0.5分；
3、未执行会诊意见扣0.5分；
4、会诊记录书写潦草不能辨认扣0.5分
2.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有记录
1、无记录扣0.5分；
2、书写有缺陷扣0.5分
2.1.12、输血或使用血制品应记录输血指征；
1、无明显输血指征扣0.5分；
2、未书写输血记录扣0.5分；
3、输血记录书写有缺陷扣0.5分；
4、无输血后评价扣0.5分
2.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等；
1、未作相关记录扣0.5分
2、记录不完善扣0.5分
2.2二级查房记录
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2.2.1、上级医师首次查房时间：
主治医师应在患者入院后48小时内完成；
如危重抢救病人应在24小时内完成；
未及时书写为否决病历
2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）,有中医内容及方解；
1、为首次的复制和粘贴扣0.5分；
2、无实质指导作用扣0.5分；
3、无中医内容及方解扣0.5分；
4、中医辨病辨证分析与首次相同扣2分
2.2.3、病危患者主治医师查房记录不少于1次/天；
少1次扣0.5分
2.2.4、查房记录应包括：
（1）患者病情演变情况；
（2）原因分析；
（3）诊疗方案/处理措施，查房内容能体现补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗意见及注意事项等；
（4）有查房医师签名；
每缺一项扣0.5分
2.3三级查房记录
2.3.1、科主任或副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成；
2.3.2、查房记录应有对病情和理法方药的分析及诊疗的意见；
3、无中医内容扣0.5分
2.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；
未记录扣0.5分
2.3.4、对重要医嘱更改及理由；
3、围手术（含介入）期管理（16）
3.1术前
小
结
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3.1.1、每例手术前应有术前小结、上级医师查房记录、病情评估表，术前小结包括：
无相关记录为否决病历
A.对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息）,包括全身情况/重要脏器功能的评估；
0.5
缺项扣0.5分
B.术前诊断；
D.手术适应症/指征；
F.拟实施手术名称/麻醉；
麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式一致
1、缺项扣0.5分；
2、麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式不一致扣0.5分
H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作;
I.有手术者签字;
J.大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字;
K.在手术医嘱下达之当日（急诊为手术实施前）完成;
未完成为否决病历
3.1.2、2级以上手术有术前讨论记录有手术者参加的术前讨论，包括：
A.由副主任以上医师或科主任主持下的讨论;
B.术前诊断;
C.全身情况/重要脏器功能的评估;
D.手术适应症/指征;
E.对可能出现的并发症及意外情况的对策;
F.拟实施手术名称/麻醉;
G.在手术医嘱下达前完成;
3.2术后
（8）
3.2.1、手术记录：
手术者应在术后24小时内完成；
在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；
包括：
A.手术前的诊断；
B.手术过程,术中所见及处理情况；
缺项扣0.5分
C.手术医师及助手姓名；
E.标本去向,引流管设置,出血量,器械与纱布清点情况等；
F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价；
3.2.2、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：
A.手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况；
1、缺项扣0.5分；
2、麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式不一致扣0.5分
B.术后处理措施;
缺项扣0.5分；
C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等;
3.2.3、麻醉后随访应有记录；
3.2.4出院前有围手术期安全评价指标单
4、知情
同意
（11）
4.1、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成；
入院知情告知书；
病危患者应有病情告知书。
A.手术;
未签订手术知情同意书扣2分
B.麻醉;
未签订麻醉知情同意书扣2分
D.有创诊疗操作;
未签订知情同意书扣1分
E.呼吸机、血液净化;
F.自费药品及器材;
输血或使用血制品;
G.转院;
H.高额医技术检查;
I.各类腔镜检查;
5、其他记录
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