县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案XXXWord下载.docx

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王红副院长副主任医师

何玉辉副院长副主任医师

委员：

张孝超医务处主任副主任医师

朱新玉护理部总护士长副主任护师

赵辉院感办主任副主任护师

周蓉质控科主任主管护师

汤磊网络中心主任网络工程师

李新焕经管科主任

张新惠内一科主任主任医师

孟永刚内一科副主任主治医师

玛依拉内二科主任主治医师

杨春红内四科主任主治医师

宗新华内四科副主任主治医师

王国江内五科主任副主任医师

贾春花西域分院主任主治医师

古鲁哈孜外一科主任副主任医师

魏光青外一科副主任主治医师

薛俊联外二科主任主治医师

刘宏外三科主任副主任医师

常成兰妇科副主任医师

卢瑛产科主任主治医师

于晓红儿科主任副主任医师

张磊急诊科副主任主治医师

张薛一门诊主任主治医师

朱鸿雁眼耳鼻喉科主任主治医师

幸兵芬皮肤科主任副主任医师

梅江中医科主任副主任医师

马全贵麻醉科主任副主任医师

林雪药剂科主任副主任药师

张玮庭药剂科临床药师主管药师

张秀珍检验科主任主管检验师

张学玲功能科主任副主任医师

马福生放射科主任主治医师

王靓病理科主任医师

委员会下设办公室，设在医务处，办公室主任由张孝超兼任。

〔二〕临床路径与单病种质量治理专家组

临床路径与单病种名称

病种分类

专家组组长

专家组成员

急性阑尾炎

临床路径

古鲁哈孜

刘宏、魏光青、张学玲、王靓

腹股沟疝

下肢静脉曲张

胆囊结石

股骨干骨折

何玉辉

薛俊联、马全贵、马福生

踝关节骨折

锁骨骨折

输卵管妊娠

常成兰

卢瑛、米丽达、于晓红

自然临产阴道分娩

打算性剖宫产

社区获得性肺炎〔成人〕

王红

杨春红、王国江、玛依拉、贾春花、宗新华、于晓红、张薛、幸兵芬

支气管哮喘〔非危重〕

慢性堵塞性肺疾病

胃十二指肠溃疡

脑梗死非溶栓治疗

支气管肺炎〔儿童〕

带状疱疹

翼状胬肉切除+干细胞移植手术

朱鸿雁

马全贵、赵辉

急性心肌梗死

单病种

张新惠

孟永刚、张磊

胡旭桦

急性心力衰竭

围

手

术

期

预

防

感

染

甲状腺切除术

赵辉

古鲁哈孜、薛俊联、刘宏、魏光青、常成兰、张秀珍、林雪、张玮庭

半月板摘除术

子宫摘除术

乳腺手术

〔三〕临床路径与单病种质量指导评判小组

组长：

成员：

何玉辉、张孝超、古鲁哈孜、张新惠、朱新玉、赵辉、

周蓉、朱鸿雁、常成兰、张玮庭

〔四〕科室临床路径〔或单病种〕实施小组

科室

组长

副组长

成员

个案治理员

内一科

柯云华

胡旭桦、孟永刚、霍芳

内二科

玛依拉

李秋梅

葛新春、周胜利、雷雪琴

葛新春

内四科

杨春红

李斌霞

宗新华、赵倩、夏绪梅

宗新华

内五科

王国江

苏海燕

魏亚丽、周江敏、孟兴宇

魏亚丽

内六科

贾春花

吴维萍

宋艳红张旭红邱桂群

张旭红

普外科

魏光青

孙彦萍

赵攀、王磊、李明晶

骨科

薛俊联

张利

周建设、丁涌、鲍琴

周建设

外三科

刘宏

赵玲

李乐、张子陆、白晓燕

李乐

妇科

郑伶莉

张亚男、李娜、丁立岩

张亚男

产科

卢瑛

魏忠艳

崔国泓、牛晓红、宁海霞

崔国泓

儿科

于晓红

荣翠花

袁胜勇、孙永峰、潘多娟

袁胜勇

五官科

张芳

刘丽娜、潘多华

刘丽娜

皮肤科

幸兵芬

马生秀

努尔古丽、许明明、刘婷

许明明

三、工作职责

〔一〕临床路径与单病种质量治理委员会职责

1、制订本院临床路径与单病种实施打算和相关制度；

2、和谐临床路径与单病种实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径与单病种病种；

4、审核临床路径文本与单病种质量操纵指标；

5、组织临床路径与单病种质量操纵相关的培训工作；

6、审核临床路径与单病种质量操纵的评判结果与改进措施。

〔二〕临床路径与单病种质量治理专家组职责

1、依照实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量治理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；

2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量操纵标准。

〔三〕临床路径与单病种质量指导评判小组职责

1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导；

2、制订临床路径与单病种的评判指标和评判程序；

3、对临床路径与单病种实施过程和成效进行评判和分析；

4、依照评判分析结果提出临床路径与单病种治理的改进措施。

〔四〕科室临床路径〔或单病种〕实施小组职责

1、负责临床路径〔或单病种〕相关资料的收集、记录和整理；

2、负责提出科室临床路径〔或单病种〕病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本〔或单病种〕质量操纵表；

3、结合临床路径〔或单病种〕实施情形，提出临床路径文本〔或单病种〕质量操纵表的修订建议；

4、参与临床路径〔或单病种〕的实施过程和成效评判与分析，并依照临床路径〔或单病种〕实施的实际情形对科室医疗资源进行合理调整。

〔五〕个案治理员职责

1、负责实施小组与治理委员会、指导评判小组的日常联络；

2、牵头临床路径文本〔或单病种〕质量操纵表的起草工作；

3、指导每日临床路径〔或单病种〕质量操纵表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量操纵表格的正确填写，加强与患者的沟通；

4、依照临床路径〔或单病种〕实施情形，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径〔或单病种〕质量操纵表修订的建议，并向实施小组报告。

〔六〕科室和相关部门职责

1、执行科室：

认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；

准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；

加强随访及健康教育工作。

2、医务处：

负责监督临床路径〔或单病种〕质量操纵科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊〝绿色通道〞以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

依照临床路径〔或单病种〕质量操纵的评判标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量治理的连续改进。

采纳对比组方法进行定期成效评估。

3、病案室：

负责监督临床路径〔或单病种〕的病历首页规范化治理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室临床路径〔或单病种〕上报的病案统计和调阅工作。

4、网络中心：

协助解决各病区临床路径〔或单病种〕上报链接问题；

统一科室代码，规范归口治理；

利用电子病案或HIS系统猎取临床路径〔或单病种〕上报的相关数据。

5、护理部：

组织制定临床路径〔或单病种〕护理规范及工作流程，协助大夫做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

6、院感办：

深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时刻。

7、药剂科：

制定临床路径〔或单病种〕的用药规范，并负责监督。

8、麻醉科：

负责制定临床路径〔或单病种〕手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

9、临床大夫：

确认病人是否进入临床路径〔或单病种〕质控治理，并在医嘱中注明；

临床路径〔或单病种〕质量操纵表内治疗项目的确定、打算和执行；

按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评判，加强质量治理与操纵，并把此项工作作为核心工作；

进行病人的康复进度评估，是否合乎治理的预期进度。

10、护士：

预备好临床路径〔或单病种〕质量操纵表格、送发检验单等；

监测表上应执行的项目；

负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；

协助和和谐病人按时完成项目；

记录和评判是否达到预期结果；

负责提供病人与家属的健康教育；

协定和执行出院打算；

有变异时，及时向大夫和护士长讨论并加以处理；

加强护理质控。

四、临床路径〔或单病种〕的确定与制订

〔一〕选择实施临床路径〔或单病种〕的病种

1、常见病、多发病；

2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳固，疾病诊疗过程中变异相对较少；

3、优先选择卫生行政部门差不多制定的临床路径〔或单病种〕举荐参考文本或质量操纵表格的病种。

〔二〕临床路径〔或单病种〕诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目

医嘱类项目应当遵循循证医学原那么，同时参考卫生部公布或相关专业学会〔协会〕和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

〔三〕临床路径文本包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单，单病种质量操纵指标和质量操纵表格。

1、医师版临床路径表单

医师版临床路径表单是以时刻为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时刻顺序以表格清单的形式排列出来〔附件1〕。

2、患者版临床路径告知单

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要同意的诊疗服务过程的表单〔附件2〕。

3、临床路径实施流程图〔附件3〕

4、单病种质量操纵指标

单病种质量操纵指标包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标〔附件4〕

5、单病种质量操纵表格包括患者信息、诊疗时刻、过程质量、结果质量〔附件5〕。

五、临床路径〔或单病种〕的实施

〔一〕临床路径〔或单病种〕实施流程

1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案治理员对住院患者进行临床路径〔或单病种〕的准入评估；

2、符合准入标准的，按照临床路径〔或单病种〕确定的诊疗流程实施诊疗，依照医师版临床路径表〔或单病种质量操纵表格〕开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的打算，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务打算〔含术前本卷须知〕以及需要给予配合的内容；

4、经治医师会同个案治理员依照当天诊疗项目完成情形及病情的变化，对当日的变异情形进行分析、处理，并做好记录；

5、医师版临床路径表单〔或单病种质量操纵