抑郁症的中医辨证和治疗Word下载.docx
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4.病势始病以气机郁结为主;
进一步可兼见血瘀、痰阻、湿郁、食滞、火郁等;
终可伤及脏腑,致气血阴阳虚弱,以肝心脾虚为常见。
5.病机转化郁病初起常是以七情所伤致肝失条达,疏泄失司,气郁气滞为主要病机。
肝体阴用阳,内寄相火,气郁Et久化热化火可致肝经气机郁滞,火热内郁或郁火上逆,燔灼三焦,火热伤阴耗血可致阴血亏虚或阴虚火旺之候;
郁火迫逆,血络受损,还可致热迫血行诸症;
肝藏血,主疏泄,肝郁气滞,血行不畅可致血瘀证;
女子以肝为先天,肝郁气滞血瘀,水津运行不畅,可兼见月经不调、不孕,经前、经期水肿等症;
肝气郁滞,横逆克犯脾胃,或致脾胃升降失常,运化失司之木旺克土证;
肝郁化火,上逆犯肺,致肺失肃降,木火刑金之木反侮金证;
思虑劳倦伤脾,肝郁伤及脾胃,气机升降失常,受纳消磨水谷乏力,食滞不化可致食郁;
水湿津液失于运化敷布则成湿郁;
湿聚为痰,又致痰郁。
痰、湿、食困脾,重伤脾气,气虚不运,中焦气机失和失畅,脾气不升,胃气不降又可致肝失疏泄条达,出现所谓土壅木郁,土虚木郁,木不疏土之证。
脾胃运化失司,气血生化乏源,日久可致心脾两虚之证。
肝郁日久化火伤阴耗血,脾生化气血功能失健,阴血亏损可致营血不足,心神失养之郁证;
阴血虚少,肝体失柔可致肝阴亏虚,肝用肝阳偏亢之证。
1.癫狂郁病中忧郁伤神一证,有精神恍惚、悲忧善哭、喜怒无常等表现,即张仲景所谓之脏躁,应与癫狂相鉴别。
二者在年龄、性别及病发情况等方面均不相同。
癫狂多发于青壮年,发病率与性别无明显关系,病程迁延,病证难愈,常不能自行缓解;
脏躁多见于中年妇女,常因精神刺激而呈间歇发作,不发作时如同常人。
2.阴虚喉痹郁病中气滞痰郁引起的梅核气一症,其表现是咽中如有异物梗塞,应与阴虚喉痹鉴别。
阴虚喉痹多见于中青年男性,常因外感、吸烟等因素而发,咽部除有异物感外,还有咽燥咽痒或咯出藕粉样痰块等症,症状与情志无明显关系;
梅核气多见于中青年女性,自觉咽中似有物梗塞,但无咽痛、吞咽困难等症,情志因素既是病因又可影响自觉症状的增减。
3.噎膈噎膈多发于老年男性,咽喉梗阻常与进食关系密切,病情日甚,终可至水米不入,与郁病不难鉴别。
辅助检查有助于明确诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点
1.辨病位辨别受病脏腑之标本主次。
郁病见精神抑郁,胸胁不舒,喜叹息者,病位主要在肝;
若兼愁思忧虑,不思饮食,神疲乏力,则病位在脾;
若症见心悸胆怯,坐立不安,食少甘味,烦闷难眠,则病位在肝与心,以心为主。
2.辨病性若症见胁痛胸闷善叹息,甚则嗳气,腹胀气攻者,病变以气滞为主;
面色黧黑阴郁,胁部刺痛且固定不移,舌紫暗或有瘀斑者,属血瘀内阻;
若症见烦躁易怒,口干苦,或目赤者,病性属火;
若症见头昏沉思睡,胸闷痞塞,身重懒言者,病性属痰湿。
上述诸证均属实证。
而筋惕肉瞤、头晕目干、神疲健忘、神形恍惚诸症,病性属阴血虚;
若症见忧思多虑,气短懒言,食欲不振,少寐健忘,或心悸胆怯等,则病性属气虚、血虚。
二、治疗原则
郁病病机主要为气机郁滞,治疗当以疏通气机为主。
根据受病脏腑虚实,或以祛实或以补虚,或以调和升降气机等,皆为疏通气机之法,非疏肝解郁一法可总括。
注重精神心理疗法。
用药勿过辛苦燥,以免伤阴耗气。
三、分证论治
一.肝气郁结证:
精神抑郁,情绪不宁,善叹息。
胸闷,少腹或胁肋胀痛。
脘痞
喛气。
妇女月经不调,经前乳胀,腹痛。
苔薄白,脉弦。
柴胡疏肝散加减;
柴胡
6克醋陈皮6克川芎4.5克白芍4.5克枳壳4.5克(麸炒)炙甘草1.5克香附4.5克麦芽3克
1.若胁肋疼痛较甚者,酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力
2.;
若肝郁化火,口渴舌药,脉象弦数者,酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝
泻火。
加减:
1.在此方基础上酌情选加旋复花、郁金、青皮、佛手,绿萼梅等、以助解郁。
2.噫嗳频多,加旋复花、代赭石、陈皮、半夏以平肝和胃降逆。
3.胸胁刺痛或板痛,舌暗或有紫斑瘀点,加延胡、川栋子、桃仁、归须、旋复
花、郁金、降香,赤芍、红花,制乳没,以活血通络止痛。
4.妇女经血瘀滞,经前乳胀腹痛;
加当归、丹参、桃仁、川芎、丹皮、红花、延胡、益母草等,活血调经。
1.胁肋胀痛较甚者,可加郁金、川楝子、延胡索、佛手;
2.吞酸烧心较重者,可加吴茱萸、黄连;
3.脘腹痞胀,肠鸣者,可加炒白术、茯苓;
4.食滞腹胀者,可加神曲、山楂、炒麦芽等;
5.女子月事不调,舌暗,脉弦涩者,可加当归、桃仁、红花;
6.经前乳胀可加当归、橘叶。
临证参考肝郁证用药宜遵循《素问·
脏器法时论》“辛以散之,甘以缓之,酸以收之”之法则,注意理气而不耗气,不耗伤肝之阴血。
肝气郁结,除本经自病或肝郁乘脾犯胃证外,临床尤需注意鉴别因郁致实或致虚,以及因实致郁、因虚致郁的不同。
对于肝郁致脾胃运化升降失常湿浊中阻为主,复致肝郁之土壅木郁证,当以治土壅为先。
中焦气机调畅,肝气郁结自易解,常选解肝煎。
对于肝郁脾虚之木郁土虚证,宜选疏肝健脾并用之逍遥散。
对于中焦虚弱或肝气不足而致郁之土虚木郁,或木不疏土证,宜选用六君子加吴茱萸、白芍、木香,或小柴胡汤治疗。
二.肝郁化火证:
性情急躁易怒。
头痛、目赤、头部烘热。
呕恶吞酸、口苦。
口干、便结。
胸闷、胁胀。
舌红苔黄、脉锡弦数。
丹栀逍遥散加减;
柴胡3克当归3克白芍3克白术3克茯苓3克炙甘草1.5克煨姜1片(包)丹皮3克、栀子3克薄荷1.5克
1.火郁较重,加丹皮3克、栀子3克
2.肝郁气滞较甚,加香附、陈皮。
3.血虚甚者,加熟地以养血。
郁证加减:
1.泛酸嘈杂明显的,可加左金丸、瓦楞子、生牡蛎。
2.肝火明显的,可酌配夏枯草、龙胆草、黄芩。
3.旰火伤阴、口干明显的,加生地、麦冬。
4.失眠,加枣仁,夜交藤、合欢皮。
便秘,原方加大黄、或配用更衣丸。
、
变证肝胆实热,精神不守,起卧不定,心神不安者,可改用胡连圆(胡黄连、表羊角屑、熊胆、蛇黄、青黛),清泄肝胆以安神。
用药注意:
因肝郁化火易伤气血,易损脏阴,故选用疏旰理气药时,要注意。
忌刚用柔,防止香燥化火酌津,并可酌配柔肝、养肝之品。
前者常选用柴胡、郁金、白蒺藜、合欢花、绿萼梅、佛手片、川楝子等。
后者如生地、麦冬、白芍、乌梅、枸杞子、沙参等。
1.若吞酸嘈杂,胃脘灼痛明显者,可加吴茱萸、黄连;
2.热甚,口苦便秘者,可加龙胆草、生地、大黄;
3.目赤、头痛者,加菊花、钩藤、天麻;
4.咳逆、气急、咯血者,可加泻白散合黛蛤散。
临证参考肝郁化火常可犯胃致肝胃气火内郁之胃脘灼痛急迫、心烦、吞酸嘈杂、嗳气等症,临床宜选化肝煎合吴茱萸、黄连治疗。
关于气郁化火证,临床上包括肝郁化热、气火内郁与气郁化火、郁火上炎、燔灼三焦两个层次。
丹栀逍遥散为治肝郁化热的方剂。
至于气火内郁,是以内郁为主兼有火热郁结之证,最易耗阴液正气,因其郁火不外泄,而闭郁于里,内耗津液气血,故临床治疗特别要注意在疏肝、清肝的同时,不忘养肝护阴,柴胡疏肝散、化肝煎均可用于治疗气火内郁,其用药配伍之法正所谓苦辛酸以泄其热。
郁火上炎,燔灼三焦,治疗常选火郁汤、龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸等,体现了以苦寒折之,兼配辛散、疏肝、养肝之法;
同时须依据病情兼夹,必要时配以清金、泻心、补气及重镇之品治疗。
气火内郁,气郁化火治疗,常中病即止或十去七八,即以六味地黄丸、滋水清肝饮之类调治。
肝胆实热,精神不守,起卧不定,心神不安者,可改用胡黄连圆(胡黄连、表羊角屑、熊胆、蛇黄、青黛)。
清泄肝胆以安神。
三.脾胃气郁证候.多思善虑,性情抑郁或烦躁易怒,少寐健忘,胸膈痞闷,脘腹胀痛,嗳腐吞酸,恶心呕吐,饮食不消,舌质红,苔白腻或黄腻,脉滑或濡滑。
常用方越鞠丸加减;
香附10克川芎10克苍术10克栀子10克神曲10克麦牙15克(包)麦牙6克
1.湿郁,加茯苓10克、泽泻、白芷10克
2.火郁,加青黛10克、黄芩、黄连。
3.痰郁,加星夏10克、瓜蒌10克、海浮石10克、半夏。
4.血郁,加桃仁10克、红花10克、赤芍。
5.气郁,加木香10克、槟榔10克,枳壳,香附。
6.食郁,加麦牙10克,山楂10克、砂仁。
7.挟寒,加吴萸10克。
4.气结痰阻(梅核气):
咽中不适,如有炙脔,咯之不出,咽之不出,咽之不下。
胸胁闷胀。
苔白腻,脉弦滑。
半夏厚朴汤加减;
半夏24克厚朴9克茯苓12克生姜15克干苏叶6克
1.若气郁较甚者,酌加香附、郁金等以增强行气解郁之功;
2.胁肋疼痛者,酌加川楝子、延胡索以疏肝止痛;
3.咽痛者,酌加玄参、桔梗以利咽;
4.痰气郁结化热,心烦失眠者,酌加山栀子、黄芩、连翘以清热除烦。
1.气郁为主,可酌配逍遥丸。
2.痰郁甚者,可加海蛤壳、紫菀,贝母、陈皮。
变证
痰、气,湿、热,血互郁,以越鞠丸制汤内服。
若湿郁甚,加白术、茯苓。
热郁明显,加青黛、黄连、痰郁甚加半夏、海浮石。
食郁著,可加枳实,山楂。
血郁则加桃仁、肉桂。
气郁甚者加木香、砂仁。
痰郁化热,用温胆汤加川贝、全瓜蒌。
便秘者加礞石滚痰丸。
痰阻气滞,膈塞不下食,惊怖者,可用远志散(远志生干地黄枳壳旋复花甘草麦冬半夏赤茯苓)制汤内服
1.胸胁胀满甚者,可加青皮、枳壳、瓜蒌皮;
2.食滞腹胀重者,可加砂仁、神曲、麦芽;
3.兼见呕恶、口苦、苔黄而腻者,属痰郁化热,可于上方去厚朴、紫苏,加竹茹、枳实、黄芩、贝母、瓜蒌壳化痰和胃清热;
4.若见胸中窒闷,喘息不得卧,咳逆咳痰者,属肝郁上逆,肺失肃降,胸阳不振,可于上方加枇杷叶、杏仁、瓜萎皮、陈皮化痰理气,郁金、薤白宽胸散结,振奋胸阳
临证参考本证主症即《医宗金鉴》中所称之“梅核气”,临床亦可选用痰郁汤治疗。
用药注意化痰而不伤正。
气郁每多兼痰、湿、食郁并见,临证若气郁兼身重、脘闷痞胀、食后腹胀、苔腻等症,可选用解肝煎、湿郁汤、食郁汤化裁治疗。
痰郁化热,用温胆汤加川贝、全瓜蒌;
半夏6克陈皮15克茯苓4.5克炙甘草3克竹茹6克枳实6克川贝5克全瓜蒌5克生姜15克红枣1枚
1.若心中烦热者,加黄连、麦冬以清热除烦;
2.口燥舌干者,去半夏,加麦冬、天花粉以润燥生津;
3.癫痫抽搐,可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。
痰热而且便秘者加礞石滚痰丸(金礞石6克酒大黄16克酒黄芩16克沉香2克)。
痰郁气滞,膈塞不下食,惊怖者,可用远志散(远志生干地黄枳壳