儿童紫癜性肾炎的治疗证据Word下载.docx

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（3）联合抗凝治疗措施有助于缓解重型HSPN患儿的病情，改善患儿的预后;

（4）临床应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物如卡托普利、贝那普利佐治过HSPN安全、有效;

（5）本系统评价支持早期应用糖皮质激素预防小儿过敏性紫癜肾损害的发生;

（6）目前霉酚酸酯主要用于激素足量治疗和（或）环磷酰胺（CTX）冲击治疗后尿蛋白仍未转阴者，或病理类型较重的HSPN，如新月体形成和局灶袢坏死;

（7）雷公藤多苷为主的中药治疗HSPN可明显改善患儿的临床症状，减轻蛋白尿及血尿水平，提高治疗有效率及降低复发率;

（8）CTX冲击治疗是临床表现为肾病综合征的HSPN较好的治疗方案，CTX与激素联合应用较单独使用激素治疗疗效可靠，可提高临床缓解率;

（9）加用静脉用丙种球蛋白治疗HSPN较激素更有助于改善皮疹和消化道症状，对于减轻过HSP的肾脏损害，保护肾功能有一定作用。

结论HSPN的治疗要根据患儿的临床表现和病理分型个体化治疗：

抗过敏药物、H2受体拮抗剂、ACEI类药物以及潘生丁可以作为HSPN的基础用药，对于控制皮疹、关节痛、腹痛等症状有一定疗效，且无明显毒副反应;

对于持续皮疹、严重腹痛和皮疹复发的患儿可以早期应用糖皮质激素预防和减轻肾脏损害。

临床多中心联合进行大样本、高质量的RCT试验，且应定期收集新的原始研究材料，及时更新和补充新的信息，才能使系统评价更完善。

【关键词】紫癜，过敏性;

肾炎/治疗;

系统评价;

儿童

　过敏性紫癜（HenochSchonlenpurprua，HSP）是由免疫复合物介导的全身中小血管炎，由此引起的肾脏损害称为过敏性紫癜肾炎，简称紫癜性肾炎（HenochSchonlenpurpruanephritis，HSPN）。

HSPN为儿科常见病，国内报道仅次于急性肾炎、肾病综合征及泌尿系感染而居儿科住院泌尿系统疾病的第4位，是小儿时期最常见的继发性肾小球疾病[1]。

HSP肾脏损害应引起高度重视，虽然HSPN患儿大多数预后良好，约1%～2%的HSPN患儿最终发展为慢性肾衰[2]。

在随访中5年内HSPN患儿发展慢性肾衰或终末期肾脏疾病的风险预计为5%～18%，10年内为10%～20%，20年内为20%～32%[3]。

HSPN作为器官损伤的一部分，对疾病的预后起着决定性作用，但到目前为止，尚无统一的特异性治疗方案。

所以如何正确而有效地治疗HSPN，尤其是如何早期预防并减轻HSP的肾脏损害，从而减少HSPN发生率、改善预后显得极其重要。

目前文献中报道的各种治疗用药繁多，且大部分发表的研究无对照研究，常难于比较和评价[4]。

因此用科学的方法探讨HSPN的治疗方案具有相当重要的意义。

本文以系统评价为基础，分析了HSPN常用药物治疗方案，为临床应用提供循证医学的证据。

　　1资料与方法

　　1.1纳入标准

（1）国内、外已发表和未发表的有关HSP、HSPN药物治疗的系统评价、Meta分析、随机对照试验（randonizedcontrolledtrid，RCT）文献，语种不限;

（2）年龄0～15岁,性别、种族和教育程度不限，起病即来就诊;

（3）符合HSP诊断[5]，中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的HSPN诊断与治疗（草案）[6];

（4）干预措施为HSP、HSPN常见药物治疗。

　　1.2检索策略

（1）检索文献时间:

/;

（2）检索文献库：

Pubmed（196301/200606）,OVID数据库（199301/200606）,Springer数据库（199401/200606）,中国期刊全文数据库（199401/200606）。

手工检索有关会议资料和学位论文直接与作者联系或通过中国医学科学院图书馆文献服务部索取文献;

（3）检索词以过敏性紫癜（HenochSchonleinpurpura,HSP）,紫癜性肾炎（anaphylactoidpurpura）,紫癜肾炎（HenochSchonleinpurpuranephritis，HSPN），糖皮质激素（glucocorticoid，steroid），泼尼松（prednisone），甲泼尼龙（methypredonisolone），地塞米松（dexamethasone），氯雷他定（loratadine），雷尼替丁（ranitidine），西咪替丁（cimetidine），尿激酶（urokinase），卡托普利（captopril），贝那普利（benazepril），霉酚酸酯（mycophenolatemofetil，MMF），雷公藤多苷（tripterysiumglycosides），环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX），丙种球蛋白（Intravenousimmunoglobulin,IVIG），并组合成不同的检索式，在缺省字段内检索。

　　1.3资料分析方法采用系统评价方式进行分析，对于不能合并和Meta分析的单个研究结果进行分别描述。

　　2结果与评价

　　2.1文献检索情况共检索有关HSP药物治疗中外文献共927篇（包括含两种以上药物的重复文献），通过阅读标题、摘要或全文，排除重复文献，鉴定出符合纳入标准的文献共52篇，均获取全文。

纳入文献中仅6篇为外文文献;

余46篇为中文，但所有文献均仅提到随机分配，未描述随机分配的具体方法、隐藏随机分配的方案及其具体方法，仅1例提到使用完全一致的安慰剂，大部分文献有随访，但对退出或失访以及其处理方式未具体交代，故按Jadad量表的质量标准均为低质量研究。

　　2.28类药物的循证结果评价

　　2.2.1抗过敏药物

　　结果共6篇满足全部纳入标准。

6篇文献报道将478例HSP患者分配到接受抗过敏治疗与对照治疗。

平均每一试验的样本量为79.6例患者,6篇试验中HSP的诊断标准均较明确。

1篇采用3种方案对比观察[7]，1篇试验组与对照组同时应用雷尼替丁辅助治疗[8]，1篇试验组与对照组同时应用泼尼松辅助治疗[9]，1篇报道了不良反应的发生情况[10]，1篇描述了随访的情况[7]。

纳入的6项研究中，有5项研究[7，8,1012]结果显示，抗过敏药有效。

其中，金皎等[9]的研究氯雷他定干预治疗优于未用者;

胡运新[10]的研究克敏能干预疗效高于甲氰咪胍;

李献珍等[12]的研究抗过敏药优于糖皮质激素与丹参注射液联合用药;

王洁华等[8]、饶小英等[11]两组研究，抗过敏药与糖皮质激素疗效的差异无统计学意义。

1项研究抗过敏药疗效低于普鲁卡因[9]，1项研究抗过敏药疗效低于中药抗敏小癜汤[7]。

　　评价应用抗过敏药干预者疗效明显优于未用者，应用抗过敏药干预者疗效明显优于甲氰咪胍干预者，应用抗过敏药干预者疗效明显优于糖皮质激素干预者或与糖皮质激素干预者差异无统计学意义。

抗过敏药作为基础治疗的主要药物，在HSP治疗中起重要作用。

6项研究虽然治疗方案不完全一致，但都体现了抗过敏药的作用。

但因考虑到方案合并在一起研究缺乏合理性，故对抗过敏性药物的治疗未进行合并分析，目前尚需方案完全一致的随机对照试验来进一步评价抗过敏药对HSP的疗效。

　　2.2.2H2受体拮抗剂

　　结果检索158篇中外文献，9篇中文文献符合纳入标准，均为病例随机对照研究，无多中心协作研究及双盲研究。

观察组采用H2受体拮抗剂、对照组采用激素等治疗的文献抽取作为一个亚组，共有文献7篇。

其中，观察组采用雷尼替丁的文献仅1篇[13]，观察组采用西咪替丁的文献共6篇[1419]。

将观察组除了添加H2受体拮抗剂外，余治疗同对照组的文献抽取作为一个亚组，共有文献2篇[20，21]，但文献[21]中有数据错误，故该亚组不进行分析。

在符合纳入标准的7篇随机对照试验中，共11例出现消化道反应，临床表现为口苦、腹胀;

1例转氨酶升高;

未见其他不良反应。

　　评价H2受体拮抗剂治疗HSP与采用包括激素在内的综合治疗相比，可显著提高治疗的有效率，未见明显的毒副反应，但缺乏长期的随访资料，其远期效应仍需要大量的临床资料来进一步证实。

　　2.2.3抗凝药物

　　结果共检出相关文献119篇（包括综述7篇）。

仅有1篇文章符合纳入标准[22]。

在这篇文献中，共有37例HSPN患儿纳入研究，按照ISKD标准，患者病理分级都在Ⅳb级以上。

A组20例接受甲基强的松龙和尿激酶冲击疗法，B组17例接受甲基强的松龙和尿激酶冲击疗法，同时加用CTX。

治疗后观察患儿血尿、蛋白尿、肾病理、血清白蛋白、肌酐和血压的变化。

治疗后随访6个月。

从第2个月开始，与A组患者相比，B组患者尿蛋白排泄量明显减少，血尿的发生率明显下降，但是血尿素氮、血清白蛋白、血清肌酐和平均血压在两组之间无显著性变化。

6个月后，A组中有8例患者达到临床恢复，8例仍然有轻微的尿检异常，4例表现为持续性肾病。

B组中13例患者达到临床恢复，4例表现为轻微的尿检异常，未发现有持续性肾病的病例。

　　甲基强的松龙、尿激酶和环磷酰胺三联疗法对于重型HSPN有更好的疗效，联合抗凝治疗措施有助于缓解重型HSPN患儿的病情，改善患儿的预后。

但仍需大量的临床资料来进一步证实。

　　2.2.4血管紧张素转换酶抑制剂（aniotensionconvertingenzymeinnhibitors,ACEI）

　　结果查阅112篇文献，其中8篇为ACEI类药物治疗HSP的文献，1篇为外文，其余7篇为中文。

2篇符合纳入标准，均有随访。

两个纳入试验均来自中国[23,24]，为随机、对照、非盲法试验，但都只是简单叙述为随机试验。

一个试验叙述了失访，但未提及原因，另一个试验80例患儿无一例失访（可靠性有待考证）;

两个试验均未提及依从性。

两个纳入试验的观察组分别在激素或雷公藤等综合治疗的基础上加用卡托普利或贝那普利等ACEI类药物口服，疗程均为12周，观察组治愈率明显优于对照组，提示加用ACEI类药物有助于HSP的治疗。

编号为4的试验因为研究对象不同，为激素耐药HSPN（肾病型），未纳入研究。

但是本研究观察组治愈率为75%，对照组为50%，提示加用贝那普利治疗激素耐药HSPN有效。

其中一个试验未发现明显不良反应，另一试验有2例出现干咳、1例恶心、1例一过性面色发红等较轻不良反应，提示临床应用ACEI类药物佐治HSPN安全。

　　评价临床应用ACEI类药物如卡托普利、贝那普利佐治HSPN安全、有效，但目前仍缺乏样本数量较大，有安慰剂对照的材料报道。

　　2.2.5糖皮质激素

　　结果共检索出相关文献181篇，外文114篇，中文67篇，有5篇符合纳入标准[2529]，均为随机对照试验，总样本量为411例患儿。

Buchanec等[25]对33例患儿进行了随机对照研究，发现23例强的松治疗者只有4.3%出现肾损，10例对照者有50%出现肾损，并主张肾脏症状出现前即应用激素可防肾损。

Mollica等[26]对168例患