护理文书书写规范及要求Word下载.docx

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3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：

科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：

日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：

住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：

2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：

自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：

自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

3.生命体征绘制栏：

包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

（1）体温

①40℃－42℃之间的记录：

用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。

书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。

急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号：

口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×

”表示，肛温以蓝“○”表示。

③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。

新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。

④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。

（2）脉搏

①脉搏符号：

以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；

与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。

③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。

（3）呼吸

①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。

②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“”。

4.特殊项目栏包括：

血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。

（1）血压

①单位:

毫米汞柱（mmHg）。

②记录方式：

收缩压/舒张压（130/80）。

③记录频次：

新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。

栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。

（2）入量

①单位：

毫升（ml）。

②记录频次：

将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

不足24小时按实际时间记录：

量/时间（小时数），如1500/13。

（3）尿量

毫升（ml）或次/日。

将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

量/时间（小时数），如1600/15。

③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。

长期留置尿管尿量记录：

量/C+/时间（小时数），如：

2800/C+/20；

如满24小时则不需写时间，如：

3000/C+。

（4）大便

克（g）或次/日。

将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

③其他情况：

患者无大便，以“0”表示；

灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：

1/E表示灌肠后大便1次；

0/E表示灌肠后无排便；

11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；

“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（5）量（ml）栏

按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：

量/时间，如：

痰量（ml），100/18。

（6）体重

公斤（kg）。

新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。

③特殊情况：

如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。

（7）身高

厘米（cm）。

新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。

（8）空格栏

可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。

使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

三、医嘱单记录要求

1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。

2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。

3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。

（一）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（二）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。

其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；

由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

四、护理记录单书写要求

1.适用范围：

病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。

2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

3.病重（病危）患者护理记录内容包括：

患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。

5.每天7:

00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。

6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。

7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。

8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

（一）楣栏：

包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。

（二）项目内容：

1.出、入量，单位为毫升（ml）。

入量项目包括：

使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

出量项目包括：

尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。

出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。

2.意识。

根据患者实际意识状态选择填写：

清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3.体温（T），单位为℃。

直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4.脉搏（P）/心率（HR），单位为次/分。

直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。

5.呼吸（R），单位为次/分。

直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。

直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7.血氧饱和度，单位为%。

根据实际填写数值，不需要填写数据单位。

8.吸氧，单位为升/分（L/min）。

可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9.皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

10.管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

11.病情观察及措施。

简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

五、手术清点记录单填写要求

1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。

3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。

表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

护理文书书写

规范及要求

附表2广西医院

长期医嘱单

姓名科别床号住院病历号

开始

停止

日期

时间

医嘱

医师

签名

护士

签名