三级综合医院评价标准Word文档下载推荐.docx
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3、开展健康教育,承担预防保健,主要为慢性非传染性疾病的防治工作。
4、承担高等医学院校的临床教学和实习,培养高级临床医学人才。
承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务。
承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。
(二)依法执业
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,医院及科室命名规范。
3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不超范围执业。
5、按照规定申请医疗机构校验。
(三)组织机构和管理
1、医院管理组织机构设置合理,满足管理工作需要。
2、结合本院实际,建立健全各项规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3、实行院长负责制,建立科学决策机制,重大事项经集体讨论并按规定程序报批。
院级领导把主要精力用于医院管理工作,推进医院管理职业化进程。
4、建立院、科二级管理责任制,院、科领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规和规章及有关卫生政策,至少每两年接受一次管理专业知识培训,不断提高科学管理水平。
5、制定年度工作计划和中、长期发展规划,内容包括学科建设和人才梯队建设,并组织实施。
(四)人力资源管理
1、医院有适宜的人力资源配置方案与使用制度,人员结构合理,满足医院功能任务的需要。
2、实施卫生专业技术人员准入、考核、评价和岗位职务聘任制。
3、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
4、医技人员的学历和专业知识结构合理。
5、加强重点学科建设和人才培养,建立学科带头人选拔制度。
6、落实奖惩制度。
(五)应急管理
1、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练。
2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。
3、及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。
(六)信息系统
1、医院信息系统(HIS)符合《医院信息系统基本功能规范》的规定,满足医院管理和临床工作需要。
2、信息系统运行稳定、安全,可系统、准确收集、整理、分析和反馈有关医院管理和医疗质量控制等信息,与其它医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。
3、实行信息系统操作权限分级管理,保障网络安全,保护患者隐私。
(七)财务与价格管理
1、贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规,设置一个财务部门,统一规范财务管理,严格执行预算,加强内部审计,严禁医院、部门、科室设立账外账和”小金库”。
2、建立规范的经济活动决策机制和程序,重大项目集体讨论,按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制,责任到人。
3、实行医院成本核算,降低运行成本。
控制医院负债率,保障国有资产安全。
4、建立医院奖金分配综合目标考核制度,实行按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
严禁科室承包,严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。
5、按照《价格法》等有关价格政策,严格执行医疗服务收费和药品价格。
严禁在国家规定之外擅自设立收费项目,严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
6、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定,对中标药品、高值耗材按照合同采购,合理使用。
7、实行医疗服务价格公示制度,向社会公开收费项目和标准,建立完善价格查询机制、费用清单机制,提高收费透明度。
及时答复患者的费用查询,处理价格投诉。
8、费用结算方式便捷。
(八)建设、设备和后勤保障管理
1、医院基本建设符合规划要求,按国家法律、法规和相关规定组织实施。
2、建筑布局体现”以病人为中心”的服务理念,满足医疗服务流程需要。
3、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
4、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度,设备处于完好状态。
5、按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定,配置使用甲乙类大型医疗设备。
6、为员工提供餐饮服务,为患者提供治疗饮食,满足患者治疗需要。
7、医疗废物和污水处理符合国家规定。
8、安全保卫组织健全,制度完善,人员、设备、设施满足要求。
二、医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题,是不断完善、持续改进的过程。
医院应当建立医疗质量管理体系。
要建立健全医疗质量管理组织,严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准,加强基础质量、环节质量和终末质量管理,建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制,提高医疗服务能力,为患者提供优质、安全的医疗服务,提高医院核心竞争力。
(一)建立健全院、科二级质量管理组织
1、建立院、科二级质量管理体系,院长作为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责本科质量管理工作。
2、量管理职能部门组织实施全面质量管理,指导、检查、考核、评价和监督质量管理工作,建立多部门质量管理协调机制。
3、建立医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会和输血管理委员会,定期研究质量管理等相关问题。
(二)全程医疗质量与安全管理与持续改进
1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
2、定期进行全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。
3、强化”基础理论、基本知识、基本技能”培训,严格执行医疗技术操作规范,遵循诊疗常规。
4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
5、完善各类会诊制度,医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。
6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制,按规定报告不良医疗事件,开展医疗质量检查和评价,建立和完善监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改。
7、实行医疗质量责任追究制,及时妥善处理医疗纠纷。
(三)医疗技术管理
1、医院的医疗技术服务应与其功能和任务相适应,符合伦理道德规范,具备相应专业技术人员和支持系统,确保技术应用的安全、有效。
开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟技术,符合国家有关规定。
2、医疗技术管理符合国家有关规定。
根据《医疗技术临床应用管理办法》建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
3、建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处理预案,并组织实施。
对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低、避免医疗技术风险。
4、列为科研项目的医疗技术,必须符合相关的法律法规和伦理道德规范,按规定审批。
在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全。
5、不应用未经批准或明令禁止和淘汰的技术。
(四)主要专业部门质量管理与持续改进
1、非手术科室质量管理与持续改进
(1)对患者进行评估,制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。
(2)规范临床药物治疗,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。
(3)加强运行病历监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高诊疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。
(4)开展高风险的有创诊疗操作按手术诊疗管理。
(5)开展单病种质量管理。
2、手术科室质量管理与持续改进
(2)实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
(3)加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高诊疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。
(4)严格执行大中型手术术前讨论制度,重点是:
术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、手术风险及处理预案等。
(5)围手术期管理措施到位。
加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理,医患沟通制度的落实。
术前:
诊断、手术适应证明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。
手术前查对无误;
术中:
手术操作规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或代理人;
术后:
观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
(6)麻醉安全管理:
麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,输血合理,麻醉复苏实施全程观察。
(7)采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日。
(8)开展单病种质量管理。
3、门诊工作质量管理与持续改进
(1)门诊环境布局合理,符合医院感染控制要求。
(2)强化诊疗质量控制,实行首诊负责制,建立门诊科间会诊制度。
(3)依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
(4)规范门诊医疗文书。
(5)制定突发意外紧急情况处理预案,提高反应能力。
4、急诊质量管理与持续改进
(1)急诊科作为重点科室独立设置,急诊专业队伍稳定,人员相对固定,设备设施完备,布局合理,满足急诊工作需要。
(2)急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上指导或主持,不断提高急危重症患者抢救成功率。
(3)急救设备、药品齐备完好,处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使