XX中学校中学生违纪处分登记表(德育处用)Word格式.doc

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性别

年龄

所在班级

家长

（监护人）

与学生关系

联系电话

家庭详细

通讯地址

以前是否受过违纪处分

□是

□否

处分时间

年月日

编号

〔20〕号

违纪情况

说明

（此栏不够可另附）

拟定处分

种类

□警告□严重警告□记过□记大过□留校察看□其它：

学生本人

意见

签字：

年月日

班主任

意见

班主任签字：

年月日

德育处

领导签字：

盖章年月日

校领导

意见

注：

1、如以前受到过处分需附原处分文件复印件。

2、此表为一式两份，一份（原件）装入学生档案，一份（复印件）德育处存档。