重症感染诊断要点及抗生素治疗策略优质PPT.ppt
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或；
或继发于细菌之上的真菌感染继发于细菌之上的真菌感染2PCT2PCT1010全身细菌感染全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症严重脓毒症PCT10PCT10严重脓毒症或脓毒性休克严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素不鼓励应用抗生素建议应用抗生素建议应用抗生素强烈建议强烈建议应用抗生素应用抗生素其下降其下降80%时，建，建议停用抗生素，当其下降停用抗生素，当其下降90%时，强强烈建烈建议停用抗生素停用抗生素Lancet2010;
375:
463-74细菌感染时炎症指标的综合考虑细菌感染时炎症指标的综合考虑JournalofInfection,2010:
60,409-416MRSA感染的感染的标记物？
物？
nBacliteMRSA快速快速诊断断试剂nOxoidBrillianceMRSAAgar2.判断是何病原菌感染判断是何病原菌感染lWBC总数正常，数正常，N%正常，正常，CRP正常，高正常，高热病毒病毒lWBC总数正常，数正常，N%正常，正常，CRP较高，高，发热非典型非典型lWBC总数很高数很高/低，低，N%较高，高高，高热阳性菌阳性菌lWBC总数不很高，数不很高，N%很高，很高，发热畏寒畏寒阴性菌阴性菌lWBC总数数较高，高，发热明明显，ERS相相对不高不高肠杆菌杆菌lWBC总数正常，数正常，N%较高，不高，不发热，ERS高高非非发酵菌酵菌lCRP高高局部局部细菌感染菌感染lPCT高高细菌感染引起全身反菌感染引起全身反应l肺炎时判断是何病原菌感染肺炎时判断是何病原菌感染（美国CunhaBA.）（MedClinNorthAm2001:
85
（1）:
43临床肺炎临床肺炎（XX线确认）线确认）无肺外表现无肺外表现肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎动物接触史动物接触史肺炎链球菌肺炎链球菌流感杆菌流感杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌AA组链球菌组链球菌吸入性肺炎吸入性肺炎肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌鹦鹉热鹦鹉热QQ热热土拉菌土拉菌相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉支原体支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌土拉菌土拉菌病（兔病（兔咬热）咬热）鹦鹉热鹦鹉热QQ热热（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）IDSA描述的描述的脓毒症毒症时不同部位的潜在感染病原菌不同部位的潜在感染病原菌3.判断是否为耐药菌感染判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子耐药菌感染主要危险因子以前以前90天内使用天内使用过抗菌抗菌药物物65岁来院来院时在其他医院已住院在其他医院已住院5天或已是天或已是术后患者后患者体内有固定装置：
如深静脉体内有固定装置：
如深静脉导管、气管插管、机械通气、管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）室、腰大池等）与医院有着与医院有着“千千丝万万缕”关系的复关系的复杂患者患者免疫功能低下（糖尿病、免疫功能低下（糖尿病、恶液液质、长期使用激素）期使用激素）多重多重耐药耐药G-菌感染高危因素菌感染高危因素汇总汇总细菌菌共同点共同点不同点不同点产ESBL肠杆菌感染杆菌感染长期住院期住院（14天天）入住入住ICU插管插管（如尿路插管、中心如尿路插管、中心静脉插管、静脉插管、经鼻胃管鼻胃管）机械通气机械通气既往接受抗菌治既往接受抗菌治疗尤其与既往尤其与既往接受接受头孢菌素或青霉菌素或青霉素治素治疗相关相关碳青霉碳青霉烯耐耐药肠杆菌感染杆菌感染意意识障碍障碍入院入院时，基基础功能差功能差（肾功能不功能不全全）；
伴有相关基伴有相关基础疾病疾病（如神如神经系系统疾病疾病,糖尿病糖尿病）先前接受碳青霉先前接受碳青霉烯类治治疗MDR鲍曼不曼不动杆菌感染杆菌感染鲍曼不曼不动杆菌定植；
杆菌定植；
过度碳青霉度碳青霉烯类使用使用MDR铜绿假假单胞菌感染胞菌感染住院住院时间更更长，多，多20天天化化疗、皮、皮质激素治激素治疗、外科引流、外科引流、全身全身营养、粒养、粒细胞缺乏胞缺乏（粒粒细胞胞计数数500/mm3）4.4.判断病情的严重程度判断病情的严重程度脏器与全身脏器与全身病种重：
病种重：
血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：
程度重：
呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重病种重+程度重程度重极危重极危重重症感染重症感染脓毒症毒症+急性器官功能不全急性器官功能不全严重重脓毒症毒症脓毒症毒症SIRS+感染（感染（临床或微生物学确床或微生物学确认）严重重脓毒症毒症SIRS急性器官功能不全急性器官功能不全重症感染的程度诊断重症感染的程度诊断危重症患者感染：
重点强调基础疾病及其功能状态危重症患者感染：
重点强调基础疾病及其功能状态l多重耐药菌感染：
重点在于抗生素应用不当则死亡率增加多重耐药菌感染：
重点在于抗生素应用不当则死亡率增加多种相关生命体征评分、器官功能评分多种相关生命体征评分、器官功能评分某些实验室指标、监控参数、指数某些实验室指标、监控参数、指数综合评估系统与方法综合评估系统与方法器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（11）低血低血压状状态：
BP90mmHg，MAP40mmHg；
心排指数（；
心排指数（CI）58.3Ls-1m-1或皮肤花斑；
或皮肤花斑；
低氧血症：
氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）3mmol/L；
急性少尿：
尿量尿量0.5mlkg-1h-1，持持续2小小时以上以上血肌血肌酐增加：
增加：
44.2mol/L（0.5mg/dl）器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（22）高胆高胆红素血症：
素血症：
总胆胆红素素70mol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普：
血小板减少和凝血普：
60秒或国秒或国际标准化比准化比值（INR）1.5腹腹胀：
肠鸣音减少，持音减少，持续时间24h意意识状状态之格拉斯哥之格拉斯哥评分（分（GCS）：
14分分临床常用评估肺炎患者病情的评分标准临床常用评估肺炎患者病情的评分标准评分标准评分标准PSICURBCURB-65年代年代199719962003主要内容主要内容20个临床及实验室指标分为个临床及实验室指标分为5个风险等级个风险等级分为轻度，中度，重症分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价项临床易于观察的评价指标指标,包括意识，尿素，呼包括意识，尿素，呼吸频率，血压吸频率，血压在在CUBR基础上添加基础上添加“年龄年龄65岁作为第岁作为第5项评项评价标准价标准”优点优点可很好的区分患者应接受门可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗诊治疗还是住院治疗易于执行易于执行简单易行简单易行联合使用联合使用PSI与与CUBR-65评价标准的优势评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估评价标准快速评估CAP患者病情患者病情有条件的情况下，可参考有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施PCT水平与水平与CAP患者患者严重程度正相关重程度正相关PCT与与CURB-65评分相关性高，随分相关性高，随评分升高而增加分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;
1
（2）:
88-92.CritCareMed2008;
36Suppl.:
S17S27BNP与与NT-proBNP可用于感染可用于感染严重度的重度的评估估心率、神智、尿量、血压心率、神智、尿量、血压老年患者老年患者神智不清神智不清手术后手术后免疫功能低下免疫功能低下恶液质恶液质肺炎肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎：
重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；
：
危重症患者肺炎危重症患者肺炎：
重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺：
重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺炎的影响；
炎的影响；
多重耐药菌肺炎多重耐药菌肺炎：
重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，：
重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，如果选择不当其病死率往往较高。
如果选择不当其病死率往往较高。
都是重症感染需要全面考虑的重要侧面都是重症感染需要全面考虑的重要侧面5.5.抗生素的选择抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂一般可根据有一般可根据有关指南来选择关指南来选择推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（物浓度足够高（1B）2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间依据依据依据依据PK/PDPK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法和患者具体情况确定合理的给药方法和患者具体情况确定合理的给药方法和患者具体情况确定合理的给药方法疗效评估疗效评估疗效评估疗效评估尽可能降价治疗尽可能降价治疗尽可能降价治疗尽可能降价治疗尽可能缩短疗程尽可能缩短疗程尽可能缩短疗程尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑二、重症感染抗生素治疗策略二、重症感染抗生素治疗策略1.争分争分夺秒秒抢时间起始充分的治疗（起始充分的治疗（InitialAdequateTherapy）对患者可能病原菌的广覆盖对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性起始的及时性起始适当治疗的延误起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌未能覆盖致病责任菌不充分治疗不充分治疗InadequateTherapy使用最少数目的抗生素使用最少数目的抗生素来来经验性治疗经验性治疗（覆盖）（覆盖）最有可能的致病菌最有可能的致病菌MoreisbetterLessismo
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