医院评审申请书文档格式.docx

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卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位。

省卫生厅、直辖市卫生局等。

7、所指年份是自然年。

8．临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。

9.如所列表格行数不够，可自行增加。

10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制[2012]184号）卫统1-1表。

1、医院名称：

（中文）

　　　　　　（英文）

2、医院执业地址：

电话：

电传：

E-mail：

3、分支机构名称：

　执业地址：

/

4、董事长姓名：

/

5、监事长姓名：

6、院长姓名：

7、业务副院长姓名：

8、副院长姓名：

9、副院长姓名：

10、医务科长姓名：

11、护理部主任姓名：

12、评审联络员姓名：

　　按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，申请评审。

本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！

　　注：

评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；

证明持续改进的材料不少于6月

　　　　　　　　　　　　　院长（签字）：

　　　　　　　　　　日期：

年月日

一、基本情况

11机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）

111登记注册类型代码

112医疗卫生机构类别代码

113机构分类管理代码

114行政区划代码

115单位所在乡镇街道名称

1151乡镇街道代码

116设置/主办单位代码

117政府办医疗卫生机构隶属关系代码

118单位所在地是否民族自治地方

119是否分支机构

12基本信息（Y是，N否）

121地址

122邮政编码

123联系电话

124单位电子邮箱

125单位网站域名

126单位成立时间　　

127法人代表（单位负责人）

128第二名称是否为社区卫生服务中心

129下设直属分站（院、所）个数

1291其中：

社区卫生服务站个数

1210政府主管部门确定的医院级别：

（1一级　2二级　3三级　9未定级）

评定的医院等次：

（1甲等　2乙等　3丙等　9未定等）

1211是否政府主管部门确定的区域医疗中心

区域医疗中心类别（1综合性　2专科性）

级别（1国家　2省级　3市级）

1212政府主管部门确定的临床重点专科个数：

部级

，

省级

市级

1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：

1214是否达到建设标准

1215是否120急救网络覆盖医院

1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）

当年招生人数

其中：

全科医生

内：

中医类别全科医生

当年在培人数

当年毕业人数

1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）

1218医保定点医疗机构（1基本医保定点机构　2新农合定点机构　0非定点机构）

1219是否与医保经办机构直接结算

1220是否与新农合经办机构直接结算

1221信息系统建设情况（可多选）

1，

2，

3，

1标准化电子病历　2管理信息系统　3医学影像（PACS）　4实验室检验　0无

二、人力资源

（一）年末人员数

指标名称

卫统表序号

单位

2011年

2012年

2013年

编制人数i

20

人

在岗职工数ii

21

　卫生技术人员iii

211

　　执业医师iv

2111

　　　临床类别

21111

　　　中医类别

21112

　　　口腔类别

21113

　　　公共卫生类别

21114

　　执业助理医师

2112

21121

21122

21123

21124

　　执业（助理）医师中：

-

　　　注册为全科医学专业的人数

211251

　　　取得全科医生培训合格证书的人数

211252

　　　注册多地点执业的医师数

211253

　　注册护士v

2113

　　　其中：

助产士

21131

　　药师（士）

2114

　　　西药师（士）

21141

　　　中药师（士）

21142

　　检验技师（士）

2115

　　影像技师（士）

2116

　　其他卫生技术人员vi

2119

见习医师

21191

　　　　　　其中：

中医

211911

　其他技术人员vii

212

　管理人员viii

213

　工勤技能人员ix

214

离退休人员

22

　其中：

年内退休人员

221

年内培训情况

23

　参加政府举办的岗位培训人次数

231

　接受继续医学教育人数x

232

　进修半年以上人数

233

（二A）人员职称情况

初级职称人数

中级职称人数

副高级职称人数

正高级职称人数

注：

人员职称情况限填写全院所有在岗职工

（二B）医师分布情况（注：

以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）

临床科室名称

正高

副高

中级

初级

其他

合计

（三）特殊岗位护士分布

岗位名称

高级

急诊科

其他门诊科室合计

重症医学科xii

手术室

新生儿科

其他临床科室合计

（四）管理人员明细

岗位

姓名

年龄

学历

职称

医院领导

院长、书记

副院长

临床科室负责人

各职能部门负责人

医技辅助科室负责人

药剂科主任

检验科主任