医院评审申请书文档格式.docx
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卫生部属(管)含卫生部与教育部共管单位。
省卫生厅、直辖市卫生局等。
7、所指年份是自然年。
8.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目,如“呼吸内科”、“消化内科”等。
9.如所列表格行数不够,可自行增加。
10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》(国统制[2012]184号)卫统1-1表。
1、医院名称:
(中文)
(英文)
2、医院执业地址:
电话:
电传:
E-mail:
3、分支机构名称:
执业地址:
/
4、董事长姓名:
/
5、监事长姓名:
6、院长姓名:
7、业务副院长姓名:
8、副院长姓名:
9、副院长姓名:
10、医务科长姓名:
11、护理部主任姓名:
12、评审联络员姓名:
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审,目前条件成熟,申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠,无虚假!
注:
评审办法的要求,医院应不少于6月的自评;
证明持续改进的材料不少于6月
院长(签字):
日期:
年月日
一、基本情况
11机构属性代码(要求新设机构和属性代码变动机构填写)
111登记注册类型代码
112医疗卫生机构类别代码
113机构分类管理代码
114行政区划代码
115单位所在乡镇街道名称
1151乡镇街道代码
116设置/主办单位代码
117政府办医疗卫生机构隶属关系代码
118单位所在地是否民族自治地方
119是否分支机构
12基本信息(Y是,N否)
121地址
122邮政编码
123联系电话
124单位电子邮箱
125单位网站域名
126单位成立时间
127法人代表(单位负责人)
128第二名称是否为社区卫生服务中心
129下设直属分站(院、所)个数
1291其中:
社区卫生服务站个数
1210政府主管部门确定的医院级别:
(1一级 2二级 3三级 9未定级)
评定的医院等次:
(1甲等 2乙等 3丙等 9未定等)
1211是否政府主管部门确定的区域医疗中心
区域医疗中心类别(1综合性 2专科性)
级别(1国家 2省级 3市级)
1212政府主管部门确定的临床重点专科个数:
部级
,
省级
市级
1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数:
1214是否达到建设标准
1215是否120急救网络覆盖医院
1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院(含全科医生临床培养基地)
当年招生人数
其中:
全科医生
内:
中医类别全科医生
当年在培人数
当年毕业人数
1217是否政府认定的全科医生实践基地(限第二名称为社区卫生服务中心填)
1218医保定点医疗机构(1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构)
1219是否与医保经办机构直接结算
1220是否与新农合经办机构直接结算
1221信息系统建设情况(可多选)
1,
2,
3,
1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无
二、人力资源
(一)年末人员数
指标名称
卫统表序号
单位
2011年
2012年
2013年
编制人数i
20
人
在岗职工数ii
21
卫生技术人员iii
211
执业医师iv
2111
临床类别
21111
中医类别
21112
口腔类别
21113
公共卫生类别
21114
执业助理医师
2112
21121
21122
21123
21124
执业(助理)医师中:
-
注册为全科医学专业的人数
211251
取得全科医生培训合格证书的人数
211252
注册多地点执业的医师数
211253
注册护士v
2113
其中:
助产士
21131
药师(士)
2114
西药师(士)
21141
中药师(士)
21142
检验技师(士)
2115
影像技师(士)
2116
其他卫生技术人员vi
2119
见习医师
21191
其中:
中医
211911
其他技术人员vii
212
管理人员viii
213
工勤技能人员ix
214
离退休人员
22
其中:
年内退休人员
221
年内培训情况
23
参加政府举办的岗位培训人次数
231
接受继续医学教育人数x
232
进修半年以上人数
233
(二A)人员职称情况
初级职称人数
中级职称人数
副高级职称人数
正高级职称人数
注:
人员职称情况限填写全院所有在岗职工
(二B)医师分布情况(注:
以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》)
临床科室名称
正高
副高
中级
初级
其他
合计
(三)特殊岗位护士分布
岗位名称
高级
急诊科
其他门诊科室合计
重症医学科xii
手术室
新生儿科
其他临床科室合计
(四)管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医院领导
院长、书记
副院长
临床科室负责人
各职能部门负责人
医技辅助科室负责人
药剂科主任
检验科主任