黑龙江省实施医院感染防控两个行动计划工作方案Word格式文档下载.doc

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推动安全注射制度、操作规范及规程及理念建设，实现安全注射持续改进，从而全面提升医疗机构医院感染防控能力和水平，促进医院感染整体水平和能力的提升。

三、量化指标

利用三年时间使手卫生及安全注射工作分别达到以下标准：

（一）手卫生

1.医疗卫生机构手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%

2.医疗卫生机构医务人员手卫生培训覆盖率100%；

手卫生知识知晓率≥90%；

3.医疗卫生机构医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%；

重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上。

（二）安全注射

1.医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配置等合格率100%；

2.医务人员安全注射培训覆盖率100%；

3.医务人员安全注射知识知晓率≥95%；

4.医务人员安全注射操作依从率≥90%；

5.规范使用一次性无菌注射器实施注射率100%（硬膜外麻醉、腰麻除外）；

6.医疗卫生机构对注射后医疗废物正确处理率100%；

7.医疗卫生机构内部安全注射质控覆盖率100%；

8.医务人员注射相关锐器伤发生率较基线下降≥20%；

四、具体实施

本次方案实施将由医院感染与护理专业质量控制机构紧密合作共同完成，各地卫生计生行政部门应按照《指导方案》的要求，结合本地区实际情况，认真组织实施，分步骤、分阶段达到各项工作目标。

工作中要充分发挥当地医院感染质量控制中心的作用，负责本辖区的各项工作有效落实。

（一）第一年（2015.07-2016.06）

1、举行《黑龙江省实施医院感染防控两个行动计划工作方案（2015年-2018年）》的启动会，召开十三地市医院感染质控中心主任会，对具体实施方案进行宣贯，征求意见并根据本地区实际制定切实可行的具体年度实施方案。

举办以《阻断院感注射传播，让注射更安全》、《清洁的手，呵护健康》为主题的活动宣传周，使手卫生和安全注射的理念更加深入，逐级做好相关人员的培训工作，截止2016年5月31日，各地区医疗机构手卫生及安全注射培训覆盖率100%，医疗机构内相关人员培训覆盖率100%。

2、完成基线抽样调查

依托当地医院感染质量控制中心对本区域的医疗卫生机构手卫生工作及安全注射现状开展调查。

调查具体内容见（《手卫生工作现状调查表》及《安全注射现状调查表》）。

全省拟调查医疗卫生机构数120所，其中，三级综合医院30所，二级综合医院20所（其中县级医院不少于15所）；

二、三级专科医院各5所；

农村一级医院、城镇社区卫生服务机构、门诊部和诊所各15所。

3、在基线调查的基础上，针对主要问题和不足，各地要进行有针对性的医疗卫生机构手卫生规范落实情况督导调研，（基本内容详见《手卫生工作督导调研内容与结果记录表》及《安全注射工作现场督导调研表》）。

调研频率、方式、内容可根据不同地区实际情况而定，但必须保障每年2次，通过督导及检查，认真查找医务人员执行手卫生与安全注射存在的问题及成因，以便在下一年的方案制定时更有针对性加以改进。

2016年5月之前，各地质控中心将督导调研采集的数据进行汇总上报到省医院感染质控中心。

4、各级医疗机构制定符合本地区本单位实际的相关管理制度，明确规范操作规程及质量控制要求。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.完善、改造设施配备，截止2017年5月31日，各级医疗机构的手卫生设施设置和用品配置合格率为70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率为90%；

医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配置等合格率达100%。

2.继续加强相关岗位人员的知识培训，针对不同岗位工作特点开展形式多样的手卫生安全注射的宣传与培训，促进医务人员形成良好的安全意识和理念，提高依从性，降低相关职业暴露风险及医院感染事件的发生，截止2017年5月31日,医务人员手卫生依从率≥50%,手卫生正确率≥70%,手卫生知识知晓率≥85%;

医疗卫生机构医务人员安全注射知识知晓率≥90%；

行为依从率≥80%；

操作正确率≥85%,医疗卫生机构安全注射用具选用正确率100%,注射后医疗废物正确处理率100%；

并将培训相关材料在组织培训单位存档备查。

3、医疗卫生机构要将开展医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等作为常规监测内容，并形成制度落实到位，各地市医院感染质量控制中心要组织专家每年两次督导检查，省医院质控中心制定具体督导检查方案及指标，各地督导检查后将监测数据汇总，及时反馈给省医院感染质控中心。

（三）第三年（2017.07—2018.06）

1.全面深化各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。

各医疗机构要认真对三年的方案实施情况工作总体目标、具体目标和量化指标的完成情况进行总结汇总；

各地市质控中心将本地区的手卫生及安全注射方案实施情况形成书面总结，具体内容包括医疗卫生机构手卫生及安全注射质量管理与控制工作开展总体情况，量化指标的完成完成情况以及推进方案实施的具体工作和措施方法、经验及质量持续改进建议，对全球推进安注射的贡献等。

于2018年5月30日前上报到省医院感染质控中心。

2.实施效果评价

抽取不同地区、不同级别的医疗卫生机构开展干预后手卫生及安全注射工作调查，调查内容与方法与第一年的现状调查相同。

并对调查与督导的结果进行评价。

五、保障措施

（一）提高认识，加强领导。

各级卫生计生行政部门要充分认识医院感染管理工作重要性，加强组织领导，强化工作职责，明确目标任务，认真组织落实。

各级医疗机构要将两个指导方案的指标纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将各项工作落到实处。

（二）加强培训，提高水平。

各地要积极开展相关人员知识培训，逐级分期、分批开展人员培训，保证培训效果，提高人员的手卫生及安全注射意识和业务工作能力。

（三）加强督导，认真总结。

各地卫生计生行政部门要《指导方案》的要求。

制定详细、可行的年度实施方案及评估考核办法，定期督导考核，认真总结评估。

省级卫生计生行政部门将每年组织专家组对两个专项工作指导方案进行不定期抽查、考核与评估。