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压疮分期-2007NPUAP压疮分期压疮分期：

n在原有四期的基础上在原有四期的基础上n增加了增加了可疑深部组织损可疑深部组织损伤伤和和不可分期阶不可分期阶段段压疮的分级压疮的分级（19891989）nStage1:

皮肤完整皮肤完整,在受压发红区手指下在受压发红区手指下压压,皮肤颜色没有变白。

皮肤颜色没有变白。

nStage2:

皮肤损失表皮或真皮皮肤损失表皮或真皮,成表浅性成表浅性溃疡。

溃疡。

（水泡水泡,擦伤等擦伤等）nStage3:

伤口侵入皮下组织伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯但尚未侵犯肌膜。

肌膜。

（火山状伤口火山状伤口）nStage4:

伤口坏死至肌肉层伤口坏死至肌肉层,骨骼骨骼,肌腱等。

肌腱等。

压疮分期-可疑深部组织损伤n1.皮肤局部呈皮肤局部呈紫色或紫褐色紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡，表皮或呈现充血的水泡n2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热或与邻近组织相比较冷或热n3.损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始始n4.可能进一步演变成薄焦痂覆盖可能进一步演变成薄焦痂覆盖n5.及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织露皮下组织n6.深肤色病人难以发现深层组织损伤深肤色病人难以发现深层组织损伤压疮分期-I期n皮肤完整，出现皮肤完整，出现压之压之不退色的红色不退色的红色，常发生在骨突处，常发生在骨突处n2.深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同同n3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热或与邻近组织相比较冷或热压疮分期-II期n1.表皮及真皮部分组织缺失表皮及真皮部分组织缺失，表面为无腐肉的红色或，表面为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破粉色基底的开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破溃的含血清的水泡。

溃的含血清的水泡。

n2.如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。

如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。

n3.应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。

脱落相区别。

压疮分期-III期n1.全皮层缺损全皮层缺损，可见脂肪组织，但未到，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱和骨达肌肉，肌腱和骨n2.可能有腐肉可能有腐肉n3.可能有潜行可能有潜行压疮分期IV期n1.暴露肌腱、骨或肌肉暴露肌腱、骨或肌肉，可能发生骨髓炎，可能发生骨髓炎n2.腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现n3.常有窦道或潜行存在常有窦道或潜行存在n4.在皮下组织少的部位表现为浅溃疡在皮下组织少的部位表现为浅溃疡n5.压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的疮高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的40%压疮分期-不可分期n1.全皮层缺失，但基底被黄色、棕色、绿色腐肉或焦痂掩盖n2.去除足够腐肉或焦痂才能分期压疮的发生机理n国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部n若入院局部组织已有不可逆损伤，若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48h24-48h就可以发生压就可以发生压疮疮目前公认的四种因素目前公认的四种因素压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力潮湿潮湿手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过44小时将不可避免压伤小时将不可避免压伤常见压疮高危因素常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：

要点：

移动受限移动受限和和营养缺乏营养缺乏病人处在发生的压疮高度病人处在发生的压疮高度危象中危象中病史资料n现病史：

患者，男，81岁，因“前列腺癌9年，右侧腰骶部疼痛并加重3月”于2016年6月20日入院，入科时右髋部一3.5*4cm压疮.n既往史：

无n过敏史：

无n患者精神佳，食欲差，经济状况可，家人支持,但缺乏疾病相关知识。

入院当天照片（2013-12-2）位置位置右髋部右髋部形状不规则大小3.5cm*4cm基底75%红色，25%黄色渗液少量气味无特殊气味周围皮肤压之不褪色的红色皮肤，皮温正常疼痛疼痛评分1分发生压疮的原因n高领，营养不良n前列腺癌晚期骨转移左侧下肢疼痛剧烈，右侧卧位时间长n家属缺乏长时间卧床病人皮肤护理知识护理问题皮肤完整性受损皮肤完整性受损知识缺乏营养不良，低于机体需要量护理目标n创面愈合n了解压疮相关知识n营养状况改善护理措施处理步骤（6.18）nnnnnn清创清创机械性清创机械性清创水胶体，银离水胶体，银离子敷料子敷料保护创面保护创面泡沫敷料泡沫敷料吸收渗液，吸收渗液，提供湿性愈提供湿性愈合环境合环境减少减少换药次数换药次数护路措施处理步骤（6.22）换药步骤同前换药步骤同前泡沫敷料泡沫敷料吸收渗液，提供湿吸收渗液，提供湿性愈合环境性愈合环境，每各，每各两天天换一次药两天天换一次药护理措施患者目前仍在院，每各两天换一次药，除此之外加强预防护理：

nn预防措施预防措施预防措施预防措施之减轻局部压力和剪切力之减轻局部压力和剪切力之减轻局部压力和剪切力之减轻局部压力和剪切力定时翻身：

（一般q2h：

当翻身时皮肤充血反应15分钟内消退；

当充血在15分钟不消退，翻身时间间隔改为q1h）体位：

侧卧30度（避开身体骨突处部位，且每个受力点压力都小于毛细血管关闭压），预防摩擦力可剪切力。

右侧卧位时间减少。

n注：

当床头太高注：

当床头太高3030度或做轮椅时产生较大的剪切力！

度或做轮椅时产生较大的剪切力！

护理措施nn预防措施预防措施之使用减压装置之使用减压装置啫喱垫啫喱垫局部减压装置局部减压装置波浪形气垫床波浪形气垫床全身减压装置全身减压装置护理措施nn预防措施预防措施之皮肤护理之皮肤护理每天检查皮肤，防止患者皮肤过度干燥（可用温和的皮肤润肤霜、赛肤润）失禁时可用接尿器减少漏尿，便后保持皮肤清洁、干燥保持床单位整洁，污染时及时更换。

护理措施nn预防措施预防措施之增强营养之增强营养临床研究表明，适当的热量和蛋白质可以预防压疮的发生。

健康教育定定时翻身，避免拖、拉、拽等；

指导坐轮椅的患者每30分钟抬离30秒。

合理使用减压装置皮肤护理增强营养发现问题及时治疗、上报、会诊体会：

n压疮的预防很重要，一旦发生压疮，不仅仅给病人造压疮的预防很重要，一旦发生压疮，不仅仅给病人造成身体的损伤，经济上的负担也很重成身体的损伤，经济上的负担也很重n正确识别压疮的分期正确识别压疮的分期n不同阶段的压疮，针对性地使用敷料产品不同阶段的压疮，针对性地使用敷料产品n根据创口情况及时调整治疗方案根据创口情况及时调整治疗方案n资料收集很重要，较好方法是拍照片保存，资料收集很重要，较好方法是拍照片保存，可以进行可以进行治疗前后对比，拍照时最好用专用量尺，上面写床号、治疗前后对比，拍照时最好用专用量尺，上面写床号、姓名，严格做好交接班，保证连续性。

姓名，严格做好交接班，保证连续性。

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