CSCO食管癌指南解读PPT资料.pptx

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可以是任何类别等级的证据,一、食管癌的诊断原则,11.,食管癌的诊断原则无症状健康人群的食管癌筛查,临床评估,级专家推荐,级专家推荐,一般人群食管癌筛查,级专家推荐年龄40岁，具有吸烟、饮酒、进食过快、高温食物、浓茶等不良生活习惯，行内镜下食管黏膜碘染色。

高危人群食管癌筛查,1.年龄40岁来自食管肿瘤高发地区，或有食管肿瘤家族史、或具有食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌、高温食物、腌制食物、口腔卫生不良等）为高危人群，行内镜下食管黏膜碘染色a。

1.年龄40岁，具有食管癌高危因素（失弛缓症和腐蚀性狭窄、胼胝症、肥胖）为高危人群，每13年进行1次内镜下食管黏膜碘染色。

1.对于筛查患者病理为重度异型增生，拒绝行内镜下治疗者，每年行内镜下食管黏膜碘染色随访。

高危人群食管癌筛查,2.对于具有Barrett食管（BE）高危危险因素患者、或内镜下新发现为BE患者，内镜下每隔2cm四点位活检（至少8块活检组织）b。

2.年龄40岁，具有食管癌高危因素（人乳头瘤病毒感染、既往胃切除术、萎缩性胃炎、口服双膦酸盐）为高危人群，每13年进行1次内镜下食管黏膜碘染色。

【注释】若内镜下未见病灶，即随访。

若发现浅表性病灶，取活检评估病理情况。

若病理为低级别上皮内瘤变/异型增生，每3年随访1次；

若病理为高级别上皮内瘤变/异型增生、黏膜内癌，且未发现脉管侵犯，行内镜下治疗。

如果内镜表现较活检病理结果更重，建议行精细内镜检查（包括放大内镜、NBI、染色等）以评估病变情况、决定诊治计划。

若存在洛杉矶分级诊断为B、C、D级别的食管炎，需先口服PPI（每日2次）812周后再行内镜下诊断。

如果没有BE，可以终止内镜筛查。

若病理诊断为BE不伴有异型增生，每隔35年再次行内镜检查及病理活检。

若病理诊断为BE伴低级别上皮内瘤变/异型增生，则需行内镜下治疗或每年行内镜检查并行每隔1cm行4点位活检。

若病理诊断为BE合并高级别上皮内瘤变，则需行内镜下治疗或外科手术治疗。

1.2诊断基本原则,级专家推荐,诊断,内镜+活检a,级专家推荐食管气钡双重对比造影b（颈部）胸部增强CT,分期诊断（内镜病检确诊者）,（颈部）胸部/腹部增强CT盆腔增强CTc颈部超声超声内镜（EUS）（超声）支气管镜（临床有提示时）c,（颈部）胸部/腹部平扫CT颈部超声及腹部（盆腔）超声,胸部（食管）平扫+增强MRIc,分期诊断c（超声怀疑淋巴结转移或CT怀疑肝转移者）,超声引导下淋巴结穿刺腹部平扫及增强MRId,分期诊断,目的,级专家推荐,级专家推荐,级专家推荐,疑转移但无法定性）重大治疗目决的策前检查e,级PE专T/家CT推f荐,也有助于鉴别,【注释】a.已知患者存在临床显性食管肿物造成梗阻严重者，内窥镜检查时需警惕穿孔风险，但内镜诊断和缓解梗阻。

如果患者不具备条件或拒绝内镜检查，食管气钡双重对比造影及胸部增强CT检查可作为筛选和诊断方法选用。

如果内镜不能完全检查全段食管，食管气钡双重对比造影及胸部增强CT检查了解残余（未通过）食管。

应该使用静脉注射和口服对比增强。

颈段或胸段食管癌距环咽肌5cm应行颈部/胸部/腹部CT，食管胃交界癌应行颈部/胸部/腹部/盆腔CT。

如果患者有CT静脉造影的禁忌证，可以考虑（颈部）胸部腹腔（盆腔）平扫CT、颈部及腹部（盆腔）超声。

推荐CT平扫/增强扫描及多角度重建影像用于判断食管癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管侵犯。

推荐颈部超声用于颈部淋巴结等转移灶诊断与鉴别诊断；

强调肺部高空间分辨率重建图像，有利于肺转移瘤的诊断与鉴别诊断。

临近气管、支气管的肿瘤，需要判断是否受侵时，超声支气管镜检查优于普通支气管镜。

原发灶与气管、大血管分界不清时可以行胸部（食管）平扫+增强MRI，研究显示其对T分期也有帮助。

临床或超声怀疑颈部淋巴结转移时，可进行淋巴结穿刺；

临床CT检查怀疑肝转移时，应该行腹部MRI检查，其包含T2加权，DWI加权以及多期增强扫描序列等多种影像指标能够明确诊断肝转移瘤。

指拟行治疗决策的重大更改时；

PET/CT用于发现可能存在的更多转移灶，从而采用合适的手术治疗。

有条件的可以行全身PET/CT检查。

3.,病理学诊断原则,.病理诊断,标本类型,级专家推荐,级专家推荐,大体检查,镜下检查,级专家推荐免疫组织化学/分子病理检测,内镜活检标本a，b,组织大小和数目,用于鉴别诊断的免疫组化标记物检测o晚期食管胃交界部腺癌p需做HER-2免疫组化，2+的病例需进一步行FISH检测晚期食管胃交界部腺癌应做MMRq或MSIr检测,内镜下切除标本a，c内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本,标本大小、肿瘤大体分型e、肿瘤大小,明确病变性质和类型肿瘤/非肿瘤良性/恶性癌前病变h/癌组织学类型i组织学分级j癌前病变h（上皮内瘤变/异型增生）：

高级别/低级别癌：

组织学类型i组织学分级j浸润深度黏膜下层浸润深度（m）k侧切缘和基底切缘脉管侵犯l,用于鉴别诊断的免疫组化,标记物检测o,标本类型肿瘤部位,组织学类型i组织学分级j浸润深度脉管侵犯l神经侵犯壁内转移周围黏膜情况两侧切缘环周切缘f淋巴结转移数和总数有无淋巴结被膜外侵犯TNM分期m新辅助治疗后根治术标本的病理学评估n,用于鉴别诊断的免疫组化标记物检测o晚期食管胃交界部腺癌p需做HER-2免疫组化，2+的病例需进一步行FISH检测晚期食管胃交界部腺癌应做MMRq或MSIr检测,根治术标本a，d,食管长度肿瘤大体类型e肿瘤大小和数目肿瘤距离两侧切缘和环周切缘f的距离淋巴结检出数目、大小g,用于鉴别诊断的免疫组化标记物检测o,转移性食管癌手术/活检标本,同上,明确病变性质和类型,晚期食管胃交界部腺癌p需做HER-2免疫组化，2+的病例需进一步行FISH检测晚期食管胃交界部腺癌应做MMRq或MSIr检测,除标本尽可能半小时内固定，建议在病理申请单或相应的信息系统上记录标本离体时间和固,取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失，取材时应滴加伊红，利于包埋和切片时技术员辨认。

黏膜面向上，固定于软木板（或泡沫板）上，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入足量固定和胃的长度和宽度。

记录黏膜表面的颜色，是否有肉眼可见的明显病变，病变的轮廓是否规大体分型以及病变距各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）。

多块切除的标,【注释】所有标本应及时、充分固定：

10%中性缓冲福尔马林固定液，活检标本应立即固定，手术切定时间，以备查询。

固定液应超过标本体积的10倍以上1。

标本离体后，应由内镜医师展平，平贴在滤纸上，立即放入固定液中固定。

活检黏膜全部包埋时需注意要将展平的黏膜立埋1。

内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本：

应由内镜医师展平标本，液中。

测量并记录标本大小（最大径最小径厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径最小径厚度）、本宜由手术医师根据内镜下病变的轮廓/碘不染色轮廓（食管鳞状上皮病变）在标本固定前进行重建。

应全部取材。

宜涂碘识别病变（碘不染色区）和最近侧切缘，垂直于最近侧切缘,取材。

黏膜侧切缘与基底切缘宜用不同颜色的墨汁或染料标记。

食管胃交界部标本宜沿口,侧-肛侧的方向取材。

每间隔23mm平行切开，全部取材，按同一方向立埋。

记录组织块对应的部位。

建议将多块切除的标本分别编号和取材，不需考虑侧切缘的情况1-5。

根治术标本：

沿肿瘤对侧打开食管壁。

黏膜面向上，固定于软木板（或泡沫板）上，立即完全浸入足量固定液中。

取材时记录切除食管长度、肿瘤部位、肿瘤距口侧切缘和肛侧切缘及环周切缘的距离、肿瘤大体分型、大小、切面颜色、质地、浸润深度、累及/未累及食管胃交界部（累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离）、肿瘤旁或肿瘤周围食管黏膜/肌壁检查所见。

食管胃交界部腺癌建议采用Siewert分型（附录1.3.2.1）。

取材必要时涂碘识别病变（碘不染色区）。

食管取材可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织块对应的方位（宜附照片或示意图并做好标记）。

推荐纵向取两端切缘与肿瘤的关系，对肿瘤距两端切缘较远者，也可横向取两端切缘。

单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察。

对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。

推荐使用墨汁或染料标记环周切缘。

对周围黏膜糜烂、粗糙或碘不染色等改变的区域或周围食管/胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材。

若附纵隔胸膜、肺和膈肌等其他邻近器官应观察取材。

对早期食管癌或新辅助治疗后根治术标本，建议将可疑病变区和瘤床全部取材1，6，7。

大体分型见附录1.3.2.21。

环周切缘是指食管的基底切缘，食管全周均没有浆膜覆盖。

环周切缘阳性是指环周切缘有肿瘤，建议用0、00.1cm及0.1cm注明肿瘤距环周切缘的距离1，6。

送检的分组淋巴结应全部包埋取材。

标准的二野或三野清扫且未经新辅助治疗的根治术标本应检出15枚以上淋巴结。

若第一次