孕产妇健康管理服务记录表Word文档下载推荐.docx

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末次月经

预产期

既往史

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

□/□/□/□/□/□/□

家族史

1遗传性疾病史　2精神疾病史3其他□/□/□

妇科手术史

1无　２有□

孕产史

1流产2死胎3死产4新生儿死亡

身高

cm

体重

kg

体质指数

血压

/mmHg

听诊

心脏：

1未见异常2异常□

肺部：

1未见异常2异常

□

妇科检查

外阴：

阴道：

宫颈：

子宫：

附件:

1未见异常2异常

辅助检查

血常规

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L

血小板计数值/L其他

尿常规*

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血

其他

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

阴道分泌物*

1未见异常2滴虫3霉菌4其他□/□/□

梅毒血清学试验*

1阴性2阳性□

HIV抗体检测*

总体评估

1未见异常2异常□

指导

1个人卫生4产前筛查告知

2膳食5其他

3心理

转诊1无2有□

原因：

机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：

为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：

怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：

指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：

此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：

可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；

天数加7，为预产期日。

7．既往史：

孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：

填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．孕产史：

根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

分类：

根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》

体重过低<

18.5kg/m2

体重正常18.5～23.9kg/m2

超重24.0～27.9kg/m2

肥胖≥28kg/m2

11．总体评估：

根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

12．转诊：

若有需转诊的情况，具体填写。

13．下次随访日期：

根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

14．随访医生签名：

随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

第2～5次产前随访服务记录表

项目

第2次

第3次

第4次

第5次

随访日期

孕周（周）

主诉

体重（kg）

产

科

检

查

宫底高度（cm）

腹围（cm）

胎心率（次/分钟）

血压（mmHg）

/

血红蛋白值（g/L）

尿蛋白*

其他检查*

B超

血糖筛查

分类

1未见异常□

2异常　　　　

1个人卫生

2膳食

4运动

5其他

4自我监护

5母乳喂养

6其他

4分娩准备

转诊

1无2有□

1无2有□

1．孕周：

为此次产前检查时的妊娠周数。

2．主诉：

填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：

填写此次测量的体重。

4．产科检查：

按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血压：

血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。

6．血红蛋白值：

进行血常规检查，填写血红蛋白结果。

7．其他检查：

若有，填写此处。

包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。

8．分类：

根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

9．指导：

做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

10．转诊：

11．下次随访日期：

12．随访医生签名：

产后访视记录表

第1次

年　　　月　　　日

体温

℃

一般健康情况

一般心理状况

乳房

1未见异常2异常　　　□

恶露

子宫

伤口

其他

2心理

3营养

4母乳喂养

5新生儿护理与喂养

□/□/□/□/□/□

1无2有

1．本表为产妇出院后3~7天内及28天由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：

对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：

测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：

对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：

根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6．指导：

可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：

8．随访医生签名：

产后42天健康检查记录表

血压

/mmHg

1未见异常2异常　　　　　　　

1已恢复2未恢复　　　　　　　

1性保健

2避孕

3纯母乳喂养6个月

4其他　　　　　　　　　　

□/□/□/□/□

处理

1结案

2转诊　

1．一般健康状况：

2．血压：

如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：

4．分类：

根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：

6．处理：

若产妇已恢复，则结案。

7．随访医生签名：

西安市孕产妇健康管理免费服务卡粘帖处

西安市孕产妇健康管理免费服务卡8

粘帖处

西安市孕产妇健康管理免费服务卡7

西安市孕产妇健康管理免费服务卡6

西安市孕产妇健康管理免费服务卡5

西安市孕产妇健康管理免费服务卡4

西安市孕产妇健康管理免费服务卡3

西安市孕产妇健康管理免费服务卡2

西安市孕产妇健康管理免费服务卡1

注：

将收回的免费服务卡粘帖在相对应的位置

………………………

西安市孕产妇保健管理登记册

登记

日期

姓名

年龄

孕次

产次

末次月经

预产期

早检孕周

建册孕周

孕

前

后

服

用

叶

酸

√

产前随访次数

产前检查次数

产前筛查

高危管理

分娩情况

新生儿情况

新生儿破伤风

产后访视次数

产后42天健康检查

保健服务记录表

系统管理

住址及联系电话

人口类别

孕期高危

产时高危

是否管理

分娩日期

住

院

分

娩

非住院分娩

性别

分娩结局

畸形

7天内死亡

常住

流动

新法

其他

活产

死胎

死产

发病

死亡

本

市

非