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肾内科诊疗规范最新版
临床诊疗规范·肾内科部分
编写委员会名单
主编:
汤显湖
副主编:
严文华林金称
编写人员:
王建雄刘勋华操凤
王润秀李小生雷向宏
尹伟英张凤霞王岚枫
王健
肾内科常见疾病诊疗规范
分目录
第一节慢性肾衰竭………………………………………2
第二节慢性肾炎综合征…………………………………3
第三节肾病综合症………………………………………5
第四节IgA肾病…………………………………………7
第五节狼疮性肾炎………………………………………9
第六节高血压肾损害……………………………………12
第七节糖尿病肾病………………………………………13
第八节尿路感染…………………………………………15
第九节急性肾衰竭………………………………………16
第十节尿路结石…………………………………………18
第一节慢性肾衰竭
一、【临床表现】
在CRF的不同阶段,其临床表现也各不相同。
在CRF的代偿期和失代偿早期,病人可以无任何症状,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。
CRF中期以后,上述症状更趋明显。
在尿毒症期,可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症,甚至有生命危险。
(一)、水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时,酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。
1.代谢性酸中毒
2.水钠代谢紊乱:
主要表现为水钠潴留,或低血容量和低钠血症。
3.钾代谢紊乱:
易于出现高钾血症;有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素,也可出现低钾血症。
4.钙磷代谢紊乱:
在肾衰的中、晚期(GFR<20ml/min)时出现高磷血症、低钙血症。
低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)和肾性骨营养不良。
5.镁代谢紊乱:
当GFR<20ml/min时,常有轻度高镁血症。
低镁血症也偶可出现。
(二)、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱
(三)、心血管系统表现
心血管病变是CKD患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。
主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等,血管钙化。
(四)、呼吸系统症状气短、气促,严重酸中毒可致呼吸深长。
体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。
(五)、胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。
消化道出血也较常见。
(六)、血液系统表现主要表现为肾性贫血和出血倾向。
(七)、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。
尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。
周围神经病变。
(八)、内分泌功能紊乱主要表现肾脏分泌1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素II过多;
(九)、骨骼病变肾性骨营养不良(即肾性骨病)相当常见,包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨生成不良(adynamicbonedisease)、骨软化症(低周转性骨病)及骨质疏松症。
二、【诊断要点】
(一)、诊断要点:
1.慢性肾脏病史超过3个月。
所谓慢性肾脏病,是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍,包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。
2.不明原因的或单纯的GFR下降<60ml/min(老年人GFR<50ml/min)超过3个月。
3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。
三、【治疗方案与原则】
(一)、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策
1.坚持病因治疗:
如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。
2.避免或消除CRF急剧恶化的危险因素:
肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭(如严重心衰、严重肝衰竭)、肾毒性药物的使用不当等。
3.阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径,保护健存肾单位。
(1)严格控制高血压:
(2)严格控制血糖:
(3)控制蛋白尿
(4)饮食治疗:
应用低蛋白、低磷饮食,单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA),
(5)其它:
积极纠正贫血、应用他汀类降脂药
(二)、早中期慢性肾衰的治疗措施
1.CRF的营养治疗
2.纠正酸中毒和水、电解质紊乱
3.高血压的治疗
4.贫血的治疗:
应用重组人红细胞生成素(rHuEPO)治疗。
一般开始用量为每周50~100U/kg,分2~3次注射(或2000-3000U/次,每周2-3次),对透析前CRF来说,直至Hb上升至110-120g/L,在维持达标的前提下,每个月调整用量1次,适当减少EPO的用量。
在应用rHuEPO时,应同时重视补充铁剂。
5.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗
当GFR<30ml/min时,除限制磷摄入外,可口服磷结合剂。
口服碳酸钙一般每次0.5-2g,每日3次,餐中服用。
对明显高磷血症(血清磷水平>7mg/dl)或血清Ca、P乘积>50(mg2/dl2)者,则应暂停应用钙剂,此时可短期服用磷结合剂,待Ca、P乘积<50(mg2/dl2)时,再服用钙剂。
对明显低钙血症患者,可口服1,25(OH)2D3(钙三醇),0.25μg/d,连服2~4周;
6.防治感染:
7.高脂血症的治疗:
透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同,应积极治疗。
但对维持透析患者,高脂血症的标准宜放宽,如血胆固醇水平保持在250-300mg/dl,血甘油三酯水平保持在150-200mg/dl为好。
8.口服吸附疗法和导泻疗法:
(三)、尿毒症的替代治疗
1.血液透析
2.腹膜透析
3.肾移植
第二节慢性肾炎综合征
一、【临床表现】
慢性肾炎可发生于任何年龄,但以青、中年男性为主。
起病方式和临床表现多样。
多数起病隐袭、缓慢,以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现,可有不同程度肾功能减退,病情迁延、反复,渐进性发展为慢性肾衰竭。
(一)、临床起病特点
1.隐匿起病:
有的患者可无明显临床症状。
偶有轻度浮肿,血压可正常或轻度升高。
多通过体检发现此病。
2.慢性起病:
患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差;眼睑和(或)下肢水肿,伴有不同程度的血尿或蛋白尿,部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。
也有病人以高血压为突出表现,伴有肾功能正常或不同程度受损(内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症)。
3.急性起病:
部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作,或用肾毒性药物后病情急骤恶化,经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。
(二)、实验室与影像学检查
实验室检查有尿检异常,尿蛋白常在1~3g/d,尿沉渣镜检为肾小球源性血尿,可见管型。
(三)、肾脏病理
慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病,病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。
我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等。
病变后期,均可转化为硬化性肾小球肾炎。
不同类型病理变化本身的特点可部分消失。
二、【诊断要点】
凡有尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压病史,病程迁延,无论有无肾功能损害均应考虑此病,肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。
同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。
鉴别诊断:
1.无症状性血尿或(和)蛋白尿;
2.感染后急性肾小球肾炎
3.原发性高血压肾损害;
4.继发性肾小球肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等;
5.遗传性肾炎(Alport综合征)
三、【治疗方案及原则】
慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗,抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。
并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。
可采用下列综合治疗措施:
(一)、积极控制高血压
1.治疗原则:
(1)力争达到目标值:
如尿蛋白(2)降压不能过低过快,保持降压平稳。
(3)一种药物小剂量开始调整,必要时联合用药,直至血压控制满意。
(4)优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。
2、治疗方法:
(1)非药物治疗:
限制饮食钠的摄入
(2)药物治疗:
常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、长效钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂等。
(二)、减少尿蛋白并延缓肾功能的减退:
ACEI与ARB具有降低尿蛋白作用,其用药剂量常需要高于其降压所需剂量。
但应预防低血压的发生;此外,中药(如黄芪、黄葵)降尿蛋白治疗。
(三)、限制食物中蛋白及磷的摄入;
(四)、避免加重肾损害的因素:
感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素、含有马兜铃酸中药、非甾体类抗炎药、造影剂等)。
(五)、糖皮质激素和细胞毒药物:
由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合征,其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大,故是否应用应根据病因及病理类型确定。
第三节肾病综合征
一、【临床表现】
(一)、症状和体征
可发生于任何年龄,发病前可有职业病史、有毒有害物接触史、服用药物或食物过敏史其他;可继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等,起病可急骤也可隐匿,患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等,部分患者可无明显临床症状。
除水肿、蛋白尿外,临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。
(二)、实验室检查
典型的肾病综合征实验室检查表现为:
⑴大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5g/d);⑵低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L);⑶高脂血症。
此外,尿沉渣镜检红细胞可增多,可见管型,肾功能正常或受损(GFR下降),可伴免疫指标(抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等)、肿瘤指标(CEA、AFP、PSA等)、病毒指标(HBV、HCV、HIV等)、骨髓穿刺活检异常。
肾穿刺活检可明确病理分型。
(三)、肾病综合征的主要并发症:
1.感染
2.血栓栓塞:
3.急性肾衰竭:
4.代谢紊乱:
存在明显的低白蛋白血症,营养不良、贫血、甲状腺素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等。
二、【诊断要点】
1.大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5g/d)
2.低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)
3.水肿
4.高脂血症(血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高)
前两项是诊断肾病综合征的必要条件,后两项为次要条件。
临床上只要满足上述2项必要条件,肾病综合征的诊断即成立。
对肾病综合征患者可行肾活检明确病理类型,指导临床治疗。
肾病综合征可为原发性和继发性。
如考虑为继发性应积极寻找病因,在排除继发性NS,如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变等之后才能诊断为原发性NS。
原发性肾小球肾炎所致的肾病综合征常见的病理类型分为:
(1)微小病变型(MCD):
(2)系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN):
(3)局灶节段性硬化(FSGS)
(4)膜性肾病(MN):
(5)膜增生性肾小球肾炎(MPGN):
三、【治疗方案及原则】
(一)、病因治疗
有继发性原因者应积极治疗原发病。
对基础疾病采取积极有效的治疗:
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