拔牙知情同意书四篇Word文档格式.docx

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我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。

10，对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。

11，我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。

日期＿＿＿＿＿＿＿＿

签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（患者，或获准替患者决定是否同意手术的人）

如果不是患者，请标明患者的关系：

＿＿＿＿＿＿＿＿

拔牙患者病史记录表

口腔医生/术者：

＿＿＿＿就诊日期＿＿＿＿

患者姓名＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿体重＿＿＿电话＿＿＿＿＿

请回答以下问题：

1，请描述自己的健康状态：

非常好＿＿好＿＿一般＿＿差＿＿

2，曾经住过院吗？

是否

3，你在医院就诊时有过晕厥吗？

4，你对口腔治疗感到紧张吗？

5，你出现过剧烈、频繁或眩晕性头痛吗?

6，你有过意识丧失吗？

7，你有过以下肺部问题：

（有就打√）

咯血（）咳嗽或气喘（）哮喘（）支气管炎（）肺气肿（）

8，你曾经有过气短吗？

9，你曾经有过以下心脏方面的问题：

心脏病（）心悸（）脚踝肿胀（）心绞痛（）

高血压（）中风（）心脏杂音（）胸痛（）

10，你有过风湿热吗？

11，你在切割伤，拔牙，鼻出血，月经期或其他外伤

后曾经有过长时间出血吗?

12，你经常流鼻血吗？

13，你有过溃疡吗？

14，你有癫痫吗？

15，你曾经被诊断过疱疹吗？

16，你有糖尿病吗？

17，你经常喝酒吗？

18，你是否在使用成瘾性药物（如大麻，毒品等）吗？

19，你曾经得过甲状腺疾病吗？

20，你曾经得过肝炎、黄疸或肝病吗？

21，你有过以下肾脏方面的疾病：

经常感染（）血尿（）慢性肾衰（）肾透析（）

22，你有过过敏史？

对麻醉药、抗生素或其他药物曾有过不良反应？

如果有，请列出所有的药物

23，如果你是女士，你现在是怀孕了？

24，请你列出你现在正在服用的所有药物（和剂量），包括阿司匹林、避孕药。

列出以上未提及的任何其他药物情况。

25，最亲密的亲属＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿。

我尽我所能如实地回答了上述问题

签名＿＿＿＿父母、监护人或其他人＿＿＿＿＿＿＿＿

（患者）（请写明与患者的关系）

口腔医生/术者签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

篇二：

拔牙知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

尊敬的病友及家属：

感谢您对本院的信任！

为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：

疾病介绍和治疗建议：

1.医生已知我患有

2.需要在麻醉下进行（是、否）

手术潜在风险：

在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利于决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；

若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责：

1.药物及麻醉过敏史、手术史；

2.血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）；

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等；

4.口腔恶性肿瘤及放疗史；

5.处于月经期或妊娠期哺乳期；

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

我理解治疗后如果我不遵循医嘱，可能会影响效果。

患者病史和身体情况：

拔牙术是口腔颌面外科手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体情况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

因此希望病员认真填写以下事项。

划“√”表示。

如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负责。

1.拔牙史（有□无□）

2.药物过敏史及麻醉过敏史（有□无□）

3.血液疾病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血）（有□无□）

4.心脏病史，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，等疾病（有□无□）

5.处于月经期或妊娠期（是□否□）

6.空腹（是□否□）

7.处于急性炎症期（是□否□）

是否长期服用抗凝药物（常见为肝素或阿司匹林）（是□否□）

是否有心理及精神疾患（是□否□）

患者知情：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作过程中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我了解在拔牙手术后需要自行抗炎治疗。

我了解在拔牙手术后需要休息，痛疼或肿胀会影响到正常工作。

我了解在拔牙手术我所承担的费用。

我授权医师对操作切除的的组织、拔除的牙齿进行医疗废物处理。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后，轻轻吐出；

2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动；

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊；

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）；

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

日期：

篇三：

口腔拔牙手术知情同意书

牙齿拔除术是口腔颌面外科德常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析

病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

在“有”上打“∨”。

如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名__________性别_________年龄_________

住址____________________________联系电话_________________

1.有无拔牙史（有无）

2.有无药物过敏史及麻醉过敏史（有无）

3.有无血液疾病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血）（有无）

4.有无心脏病史，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，口腔恶性肿

瘤等疾病（有无）

5.是否处于月经期或妊娠期（是否）

6.是否空腹（是否）

7.是否处于急性炎症期（是否）

在施行牙齿拔除术，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症，晕厥，压根折断，软组织损伤，邻牙或上牙损伤，牙槽骨或下颌骨骨折，颞下颌关节脱位，上颌窦穿孔。

下颌管损伤，拔牙后出血，拔牙后感染，皮下气肿等并发症。

如出现拔牙并发症病员应主动积极配合医生进行治疗。

拔牙后注意事项：

1.要紧棉球30~40分钟后吐出。

2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热的食物，不用舌头反复吮吸创口。

3.24小时内唾液中有血丝属正常现象，如为血块应及时来就诊。

4.拔牙后出现感染可口服抗生素或及时就诊。

经治医生_____________同意拔牙病员______________

年月日

____________口腔诊所

篇四：

拔牙是一种手术，但由于现代科学技术的限制，患者在拔牙过程中、术后可能发生无法预料或者不能防范的不良后果，现特向患者（或患者委托代理人）患者家属告知如下：

1.拔牙前麻醉可能出现疼痛一过性血压升高、心跳过快、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外

2.拔牙过程可能中因个体差异、局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛

3.拔牙过程中因个体的特殊解剖形态或病理状态（如粘连等）导致牙折、断根，需要增隙扩大创面后才能拔除，有时牙根无病变，可以保留极小的断根不勉强取出，随访观察（视创口愈合情况而定）

4.拔牙过程中可因牙槽骨的特殊解剖形态或者病理状态（如粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。

5.拔牙中牙根可能进入上颌窦、邻近软组织、咽旁间隙、翼颌间隙需进一步手术才可去除

6.拔牙可以起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、邻牙或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、麻木

7.拔牙后可能局部出血、肿胀、疼、痛感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头昏、头疼

8.若有慢性疾病（如心血管疾病、糖尿病、血液病等病史）或有心理和精神疾病等病史的，应如是告诉医生，以便医生权衡手术的安全性，否则后果自负

9.其他

患者或患者家属在认真阅读上述内容，询问有关事项后，经慎重考虑，表示理解上述医疗风险，同意手术，签字为证。

患者签名：

或患者家属签名：

与患者的关系：

医生签名：

签字日期：