表彰奖励地方志工作中作出突出贡献的单位个人.docx
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表彰奖励地方志工作中作出突出贡献的单位个人
附件3
广西壮族自治区食品小作坊登记
申请表
□首次申请□延续申请
食品小作坊名称：
：
申请人（负责人）
：
电话联系
期日请日年：
月申
广西壮族自治区食品药品监督管理局制
1．
食品小作坊
称名
生产地址
社会信用代码
法定法定人（负责人）
联系电话
身份证号码
人联系
联系电话
加工场地性质打（在相应□）√
□自有□租赁
加工场地总面积（㎡）
加工食品类别名称
加工食品品种明细
拟销售范围
□本乡镇（街道）□本县（市、区）□本县（市、区）外
从
业
人
员
序号
姓名
身份证号码
文化程度
是否有健康证
2．
一、生产设备、设施
号序
名称
用途
型号规格/
量数
备注
二、原辅料、食品添加剂、包装材料
序号
名称
途用
型号/规格
备注
三、生产工艺流程图、设备布局图和生产场所平面图（另附页，其中生产场
所平面图要标注周边25米范围内的空间布局）
3．
申请材料真实有效性声明
按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请
人提出食品小作坊登记申请。
本申请书中所填内容及所附资料均真实、有效（复印
件内容与原件相符），如有虚假成份，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此产生
的一切后果。
负责人（签名）：
年月日
备注：
本表适用于首次申请和延续申请登记，在相应的里”1.□“打。
√作首次申请时，表格中所列全部事项应逐一详实填写。
2.作登记延续申请时，若生产设施设备、生产工艺流程、3.
生产场所及设备布局发生表化的，应如实提供材料；若未
发生变化的，应提交表中相关事项未发生变化的声明（声
明的格式和内容由所在地县级以上食药监部门自行制定）。
4．
附件4
广西壮族自治区食品小作坊登记
申请表
（填写范本）
■首次申请□延续申请
食品小作坊名称：
南宁市兴宁区三塘镇那况村面粉加工厂
张三：
申请人（负责人）
：
话联0771）1234567系电（
期日申：
请2017年07月03日
广西壮族自治区食品药品监督管理局制
5．
食品小作坊称名
南宁市兴宁区三塘镇那况村面粉加工厂
生产地址
南宁市兴宁区三塘镇那况村3队
社会信用代码
123456789012345678
法定法定人（负责人）
张三
固定电话
（0771）1234567
手机
12345678901
身份证号码
联系人
李四
固定电话
（0771）1324567
手机
13245678901
加工场地性质打（在相应□）√
租赁□■自有
加工场地总面积（㎡）
300
加工食品类别名称
加工食品品种明细
粮食加工品[小麦粉]
通用（普通粉）
拟销售范围
□本乡镇（街道）□本县（市、区）□本县（市、区）外
从
业人
员
序号
姓名
身份证号码
文化程度
是否有健康证
1
三张
123456789012345678
高中
是
2
李四
124356789012345678
专大
是
3
王五
123465789012345678
高中
是
4
赵六
123456879012345678
初中
是
5
高七
123456*********678
初中
是
6．
一、生产设备、设施
号序
名称
用途
型号规格/
量数
备注
1
超声波振动筛
筛选
100-500mesh/600
2
2
比重去石机
去石
50（A））1100（kg/h/XFT系列
2
3
机磁选磁辊）（永磁铁
选磁
φ300
2
4
磨粉机
研磨
）mm/ZF-15800*500*300（
2
5
平面回转筛
选高
15001500/800×VBJ800×
2
二、原辅料、食品添加剂、包装材料
序号
名称
用途
规格/型号
备注
1
小麦
原料
包50kg/
2
酰过氧化苯甲
剂增白
袋500g/
3
）PE聚乙烯（包装袋
包装
100m/扎
三、生产工艺流程图、设备布局图和生产场所平面图（另附页，其中生产
场所平面图要标注周边25米范围内的空间布局）
7
申请材料真实有效性声明
按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申
请人提出食品小作坊登记申请。
本申请书中所填内容及所附资料均真实、有效
（复印件内容与原件相符），如有虚假成份，本人愿承担相应的法律责任，并承担
由此产生的一切后果。
负责人（签名）：
张三
年月日07201703
备注：
本表适用于首次申请和延续申请登记，在相应的“□1.”里打。
√详实填写。
逐一请时，表格中所列全部事项应作首次申2.作登记延续申请时，若生产设施设备、生产工艺流程、3.
生产场所及设备布局发生表化的，应如实提供材料；若未
发生变化的，应提交表中相关事项未发生变化的声明（声
明的格式和内容由所在地县级以上食药监部门自行制定）。
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