常态医疗质量质控检查表(1)表格文件下载.xls

常态医疗质量质控检查表(1)表格文件下载.xls

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中中山山大大学学附附属属肿肿瘤瘤医医院院医医技技科科室室常常态态医医疗疗质质量量检检查查情情况况检检查查表表（X（X光光、CTCT室室、核核医医学学科科）序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况一预约至报告时间（15分）在规定时间内预约检查及发出诊断报告15未及时预约检查及发报告，查实一例扣1.5分现场抽查当天10项辅助检查的预约时间，及10份检查报告单的报告时间二检查报告单书写质量（15分）符合检查报告单书写质量标准15发现一份不合格报告单扣1.5分现场抽查10份检查报告单三窗口工作人员服务态度（15分）工作人员服务态度良好，无投诉15服务态度差，查实一例投诉扣3分现场检查工作人员服务态度四危重症病人抢救预案（15分）有危重症病人抢救预案。

15无危重患者抢救预案扣10分现场查阅资料五抢救设备、药品的齐备情况（10分）抢救设备、药品的齐备10无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，无抢救药品或抢救药品已过期的，每项扣5分。

现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：

六医疗差错事故登记本（9分）病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确10没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分查病区医疗差错事故记录本七三基培训和科室业务学习培训记录本（8分）病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确10没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分查病区三基培训和科室业务学习培训记录本八科务会记录本（8分）病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确10没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分查病区科务会记录本总分100注注：

对对发发现现问问题题报报告告单单复复印印一一份份送送医医务务科科检检查查者者签签名名:

科科别别：

查病区医疗差错事故记录本查病区三基培训和科室业务学习培训记录本查病区科务会记录本科科主主任任签签名名：

中中山山大大学学附附属属肿肿瘤瘤医医院院门门诊诊部部常常态态医医疗疗质质量量检检查查情情况况登登记记表表序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况一首诊医师负责制度（28分）1.首诊医师必须及时认真诊查病人，结合辅助检查报告初步判断病情，并认真做好记录。

4缺初步诊断扣2分检查急诊留观病历6份2.对诊断不明确的患者应先请本科上级医师查看，及时记录查看意见。

4未做到扣4分3.涉及两科或两科以上的疑难病例，由首诊科室和医师邀请相关科室医师会诊，共同商定患者的诊疗方案。

4未做到扣4分4.对疑难病例未能明确科室归属时，首诊科室应负责书写病历和对病人暂行管理，实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊断和定出诊疗方案。

4未做到扣4分5.对经询问病史、体格检查发现患者病情不属于首诊医师所在科室诊治范畴的，首诊医师应在做好病历记录后再提出转科建议。

4未做到扣4分6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患者，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师或科主任主持抢救，同时邀请有关科室和人员会诊。

4未做到扣4分7.医师每次诊察患者应有病情记录。

各项记录应及时完成，抢救记录须在抢救后6小时内据实补记，其日期必须精确到小时、分钟。

4未做到扣4分二值班记录（5分）8.楣栏项目填写齐全，记录完整、详细、准确,有值班医师签名5未做到扣5分现场检查和查看有关记录三急诊流程（5分）9.急诊流程符合规定要求，具备急诊服务的应急、应变能力。

急诊留观时间72小时重症病患者诊疗常规及技术操作规程健全，并得到有效落实5未做到扣5分现场检查和查看有关记录序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况四急救药品和器械的完整性（5分）10.急救药品和器械齐备，性能完好，有定期清查记录5未做到扣5分现场检查和查看有关记录五门诊病历书写质量（5分）11.根据门诊病历书写质量评分标准内容进行检查5未达标，每份病历扣0.5分到护士站抽查现场归档的病历,各科抽查10份病历八处方书写质量（5分）12.符合处方书写规范，处方用药合理，无滥用药物及开大处方现象5未达标，每张处方扣0.5分抽查各科当天开写10张处方九值班记录（5分）13.值班交班记录符合要求，值班医师有无双证（医师资格证和执业证）5未做到扣5分现场检查和查看有关记录十工作秩序（5分）14.服务流程合理，诊室秩序良好,专家准时出诊5未做到扣3分现场检查服务流程和查看专家准时出诊情况十一护理工作（6分）15.按要求做好抽血室、化疗室、小手术室临床护理工作6未做到每个室扣2分现场检查十二服务态度（3分）16.导诊导医,挂号,新病人登记处,验单发放处,各诊区护士站,抽血室,注射室工作人员服务态度良好,无投诉3查实投诉一例扣1分现场检查序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况十三控感管理（4分）17.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度,按规定做好消毒隔离及疫情登记和报告工作4未做到扣4分现场检查和查看有关记录十四病案管理（4分）18.建立完善病案管理制度并有效落实执行4未做到扣4分现场检查,了解病案及时归档情况十五病历质检（4分）19.按时、保质、保量完成病历质检工作4未做到扣4分现场检查,了解病案质检工作情况十六随访工作（4分）20.按有关规定做好病人随访工作4未做到扣4分现场检查,从电话记录了解随访工作情况十七医疗差错事故登记本（4分）21.病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确4没有设立登记本扣4分，记录不符合要求扣1分查病区医疗差错事故记录本十八三基培训和科室业务学习培训记录本（4分）22.病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确4没有设立登记本扣4分，记录不符合要求扣1分查病区三基培训和科室业务学习培训记录本十九科务会记录本（4分）23.病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确4没有设立登记本扣4分，记录不符合要求扣1分查病区科务会记录本总分100注注：

对对发发现现问问题题病病历历请请注注明明患患者者姓姓名名,病病历历号号及及主主管管医医师师检检查查者者签签名名:

门门诊诊部部主主任任签签名名：

中中山山大大学学附附属属肿肿瘤瘤医医院院医医技技科科室室常常态态医医疗疗质质量量检检查查情情况况登登记记表表（检检验验、病病理理科科）序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况一预约至报告时间（7分）在规定时间内预约检查及发出诊断报告10未及时预约检查及发报告，查实一例扣1分现场抽查当天10项辅助检查的预约时间，及10份检查报告单的报告时间二检查报告单书写质量（7分）符合检查报告单书写质量标准10发现一份不合格报告单扣1分现场抽查10份检查报告单三窗口工作人员服务态度（6分）工作人员服务态度良好，无投诉10服务态度差，查实一例投诉扣2分现场检查工作人员服务态度四医疗差错事故登记本（6分）病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确9没有设立登记本扣9分，记录不符合要求每项扣1分查病区医疗差错事故记录本五三基培训和科室业务学习培训记录本（6分）病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确6没有设立登记本扣6分，记录不符合要求每项扣1分查病区三基培训和科室业务学习培训记录本六科务会记录本（6分）病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确6没有设立登记本扣6分，记录不符合要求每项扣1分查病区科务会记录本序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况七生物安全（49分）是否建立有生物安全管理制度，包括：

实验室人员准入制度；

感染性材料管理制度；

员工健康管理制度；

生物安全工作自查制度；

实验室资料档案管理制度；

生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；

意外事件处理与报告制度；

实验室安全保卫制度。

7缺一项扣0.8分现场查阅有关资料是否建立并维持风险评估和风险控制程序；

持续进行危险识别、风险评估和实施必要的控制措施（必要时还要进行危险评估分析）；

风险评估报告是否得到所在单位生物安全委员会的批准7不符合每项扣2分现场查阅有关资料是否根据风险评估结果配备个人防护装备和用品；

有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），生物安全设备的配备是否符合实验活动的生物安全需要；

重点部位是否根据应急需要储备有适当的应急物品7不符合每项扣2分现场查阅有关资料是否建立实验室人员档案管理系统；

是否掌握接触病原微生物人员的姓名、岗位等信息；

是否组织开展了内部的培训，并实行考核合格上岗制度；

是否对从事实验室检测、运送、贮存、销毁感染性材料的工作人员定期健康体检，必要时进行免疫接种，并有相应记录7不符合每项扣2分现场查阅有关资料是否明确规定实验范围，不从事超范围实验活动；

是否具备与实验活动相适应的设备设施；

如遇标本培养出可疑高致病菌，是否有上报疾控中心的程序，并有相应消毒和感染物处理程序及记录7不符合每项扣2分现场查阅有关资料是否指定专人负责工作中使用的致病性病原微生物菌（毒）种及临床样本等感染性材料的管理工作；

是否有详细的存储、使用、转运、销毁记录；

是否有感染性废弃物消毒处理方法和记录7不符合每项扣2分现场查阅有关资料是否制定实验室生物安全事件和涉恐事件应急预案，是否每年组织开展过至少一次应急预案演练7没有应急预案扣3分，应急预案演练扣3分现场查阅有关资料总分100注注：

对对发发现现问问题题报报告告单单复复印印一一份份送送医医务务处处检检查查者者签签名名:

中中山山大大学学附附属属肿肿瘤瘤医医院院医医技技科科室室常常态态医医疗疗质质量量检检查查情情况况登登记记表表（内内镜镜激激光光）序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况一预约至报告时间（19分）在规定时间内预约检查及发出诊断报告19未及时预约检查及发报告，查实一例扣1.5分现场抽查当天10项辅助检查的预约时间，及10份检查报告单的报告时间二检查报告单书写质量（17分）符合检查报告单书写质量标准17发现一份不合格报告单扣1.3分现场抽查10份检查报告单三窗口工作人员服务态度（16分）工作人员服务态度良好，无投诉16服务态度差，查实一例投诉扣3分现场检查工作人员服务态度四医疗差错事故登记本（