变更执业地点申请审核表Word文档格式.doc

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新医师执业证书编码：

填表时间：

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表提供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

表1

姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码

原执业机构名称及登记号

原执业机构地址

邮政编码

原执业级别

原执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

表2

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

其他要说明的问题

申请人签字：

年月日

表3

拟变更

注册事项

变更注册理由

年月日

原执业机构意见

印章

负责人：

年月日

原执业机构上级主管部门审批意见

印章

年月日

表4

原注册卫生行政部门审批意见

年月日

拟执业机构意见

级别：

拟聘用的科目：

拟执业机构上级主管部门审批意见

年月日

表5

卫生行政部门的审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

聘用的科目：

年月日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注