医疗保险异地就医申请表Word格式文档下载.doc

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年月

单位

异地居住原因

异地就

治医院

（签章）

医院

等级

异地

医保

部门

意见

异地医保部门签章

联系电话：

年月日

单位

意见

签章

年月日

市医保

部门意

见及告

知事项

同意本人申请，如因病住院，

（1）将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心（48小时内），中心电话：

；

（2）住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；

（3）如不按

（1）所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。

审批人：

年月日

备注

如何办理异地就医申请

一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间

1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐（节假日不顺延）。

3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延）。