医师定期考核申请表一般程序Word文档下载推荐.doc

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3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：

《医师定期考核一般程序申请表》；

《医师定期考核执行简宜程序申请表》；

《医师资格证书》复印件；

《医师执业证书》复印件；

医师最高学历、学位证书复印件；

《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；

《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；

按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：

全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。

医师定期考核表（一般程序）

考核年度：

姓名

性别

出生年月

年月

相

片

学历

毕业学校

工作单位

参加工作

时间

医师资格证书编码

取得时间

医师执业证书编码

执业情况

在职/返聘

执业经历

年

执业范围

医

师

行

为

记

录

良好

行为

记录

受到的表彰、奖励

完成的政府指令性任务

取得的科研技术成果

不良

违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况

发生医疗事故情况

考

核

意

见

工

作

成

绩

评

定

完成工作数量

合格□不合格□

完成工作质量

完成政府指令性工作情况

执业机构评定意见：

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

职业

道德

评定

执业机构盖章年月日

同意□不同意□

业

务

水

平

测

□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试

□对其本人书写的医学文书的检查

□患者评价和同行评议

□省级卫生行政部门规定的其他形式

结论合格□不合格□

考核机构盖章年月日

考核结果

考核结论

考核机构盖章年月日

备注

注：

1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表（简易程序）

参加工作时间

年

医师申请

简易程序

考核理由

本人签名：

年月日

执业机构盖章年月日

同意□不同意□

完成工作数量

执业机构盖章年月日

执业机构盖章年月日

个

人

述

职

本人签名：

年月日

执业机构盖章年月日

同意□不同意□

考核结论

考核机构盖章年月日