吉林省护士变更注册申请审核表Word文件下载.doc
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3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业的最高学历。
6.申请人健康状况,由本人填写健康状况:
良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
护士变更注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
正面免冠
白底彩色
2寸近照
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
最高学历
所学专业
毕业学校
学制
毕业时间
年月日
学位
健康状况
从事专科护理学习和工作的经历:
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
护理工作岗位
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年月日至年月日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
拟工作科室
拟工作类别
4.申请人签名
5.申请人原工作单位意见
工作单位意见:
同意□不同意□
法定代表人签字(章)
单位盖章
填写日期年月日
6.申请人拟工作单位意见
单位盖章
7.注册机关意见
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日