卫生许可证申请表Word文档格式.doc
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(公章)
申 请 日 期:
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填写说明
1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。
2、本书内容必须打印,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、申请书一式三份。
5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
6、每份资料单独编写页码,并用标签区分,装订成册。
申请单位
经济性质
单位
负责人
法人及
法人代表
单位地址
电话
职工人数
应体检
人数
固定资产
(万元)
使用面积
竣工验收
认可书证
原卫生
许可证号
申请许可项目:
申报材料及保密要求:
编号材料名称页数
卫生设施
主管部门意见
(公章)
___年___月___日
收到申请书日期
卫生监督人员______
经办监督员意见
卫生监督人员_____
卫生监督机构审批许可项目
年月日
发证日期及编号
____年____月____日
编号____________
有效期限:
年月日至
年月日
备注:
1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4.呈报申请书时,必须提交下列材料:
(1)建设项目设计卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。
(2)设备布局及工艺流程图,原料配方,使用标准,特殊规定品种批准证明,从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
(3)基本卫生设施情况,安全性证明材料,检验设备及人员情况。
(4)卫生机构要求申报的其它材料。
5.申请书一式二份。