危险化学品进口企业登记表Word文档格式.docx
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工商注册
地址
省（区、市）市（地区、州、盟）区（县）
（包括镇、门牌号）
邮政编码
进口企业资质证明名称
进口企业资质证明编号
法定代表人
组织机构
代码
企业负责人
姓名
联系电话
企业分管安全负责人
使用场所
经济类型
企业规模
□大型□中型□小型□微型
行业分类及行业代码
门类大类中类小类
行业代码：
□□□□□
安全生产管理机构
□有□无
专职安全生产管理人员人数
安全生产管理机构负责人
办公电话
（区号）
（电话号码）
移动电话
电子邮箱
剧毒化学品作业人数
职工人数
特种作业人员人数
危险化学品作业人员人数
安全值班
电话
应急咨询
服务电话
安全生产标准化等级
□一级□二级□三级
主要进口化学品及企业规模
危险化学品种类及名称
原料：
种，名称：
进口化学品：
合计：
种
重大危险源数量及名称
一级：
个，名称：
二级：
三级：
四级：
个
剧毒化学品种数及名称
剧毒化学品共种，名称：
重点监管的危险化学品种数及名称
重点监管的危险化学品共种，名称：
易制爆化学品的种数及名称
易制爆化学品的共种，名称：
重点监管的危险化工工艺种数及名称
重点监管的危险化工工艺共种：
□光气及光气化工艺□电解工艺（氯碱）□氯化工艺□硝化工艺□合成氨工艺□裂解（裂化）工艺□氟化工艺□加氢工艺□重氮化工艺□氧化工艺□过氧化工艺□胺基化工艺□磺化工艺□聚合工艺□烷基化工艺
库房或仓储场所建筑面积（平方米）
储罐（容器）总容积（立方米）
厂区边界外1000米范围内的单位或设施情况
□医院□学校□高速公路□林区□河流□矿山
□居民区□工厂□铁路□其他，
表二
贸易经营型进口企业基本情况
注册资本
应急咨询服务电话
组织机构代码
主要进口产品规模
进口危险化学品共种，名称：
从业人员人数
是否有仓储设施
专职安全管理人员人数
仓储场所地址
储存场所边界外1000米范围内的单位或设施情况
表三
进口化学品
栏号
1
2
3
4
5
6
7
序号
中文名称
商品编码
危险性类别
原产国（地区）
年度计划进口数量（吨）
产品质量标准编号
登记号
表四
危险化学品重大危险源基本特征表（有仓储设施或使用型进口企业填写）
填报单位名称
重大危险源名称
重大危险源所在地址
重大危险源投用时间
重大危险源级别
R值
单元内主要装置、设施及生产（储存）规模
是否位于化工（工业）园区
□是（园区名称）□否
重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（米）
厂区边界外500米范围内人数估算值
近三年内危险化学品事故情况
危险化学品名称
危险性
类别
UN编号
生产主要用途
生产工艺
单个最大容器
单元内危险化学品存量（吨）
临界量
（吨）
物理状态
操作温度
（℃）
操作压力
（MPa）
存量（吨）
8
9
10
11
12
13
表五
重点监管的危险化工工艺基本特征表（使用型进口企业填写）
危险化工工艺名称
危险化工工艺所在地址
危险化工工艺投用时间
重点监控单元
危险化工工艺流程简介、反应类型
危险化工工艺的危险性描述
重点监控的工艺参数
安全控制的基本要求及宜采用的控制方式
位于工业（化工）园区
□是（园区名称）□否
危险化工工艺距周边重点防护目标最近距离（米）
危险类别
危险货物品名编号
生产用途
单元内危险化学品设计存量（吨）
备注
表六
危险化学品信息表-化学品名称
标识
中文名
中文别名
英文名
英文别名
CAS号
UN号
分子式
分子量
结构式
制造商信息
制造商名称
制造商地址
制造商所在国或地区
制造商联系人
传真
制造商网址
制造商主营业务简介
进口产品在中国境内的24小时应急咨询服务电话
（区号）（电话号码）
组成信息
名称
含量
分类和标签信息
象形图编码
警示词
□危险□警告
危险性说明
防范说明
危险货物分类
物理化学性质
状态
□固□液□气
外观与性状
溶解性
气味
熔点/凝固点*（℃）
沸点或初沸点*（℃）
沸程
蒸气压（kPa）
pH值（指明浓度）
n-辛醇/水分配系数（logkow）
密度（g/L）
运动粘度（mm2/s）
水中溶解度（g/L）
闪点*（闭杯，℃）
相对蒸气密度*（空气=1）
相对水密度*（水=1）
气味阈值
蒸发速率
爆炸下限*[%（v/v）或mg/m3]
爆炸上限*[%（v/v）或mg/m3]
自燃温度（℃）
分解温度（℃）
稳定性*（常温常压）
□稳定□不稳定
聚合危害*
燃烧性*
□易燃□可燃□不燃□遇湿易燃□助燃
其他物理化学性质
毒理学性质
数据
数据来源
急性毒性
腐蚀/刺激性
皮肤致敏
呼吸致敏
慢性毒性
致癌性
其他毒理学性质
生态毒理学信息
数据
急性毒性（藻类、溞类、鱼类）
降解性
生物蓄积性（logkow或BCF）
其他生态毒理学性质
主要用途
用途
限制的用途
应用的行业领域
危险特性
物理危险
健康危害
环境危害
储存的安全要求
建筑或库房条件
安全设施、设备要求（包括应急、防护设备及消防器材、通讯、报警装置等）
环境卫生条件要求
温湿度条件要求
禁配物
安全操作要求
抑制剂或稳定剂
其他储存安全要求
运输的安全要求
运输方式要求
□公路□铁路□管道□水路□其他
对运输工具的要求
对运输温度的要求
包装方法（包括外包装、内包装）
安全装卸要求
运输中的安全措施
应急、防护设备及消防器材要求
其他要求
使用的安全要求
作业人员防护措施
安全操作要
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